痛風(fēng)清沖劑治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(痰濕瘀阻證)的臨床研究.pdf

1、一、目的與意義
　　 痛風(fēng)(Gout)是由于嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致血尿酸水平增高，和/或尿酸排泄減少而導(dǎo)致尿酸鹽在組織沉積的疾病。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鈉(MSU)微晶體在關(guān)節(jié)周圍組織沉積引起的急性炎癥反應(yīng)，其發(fā)病機制及自我緩解機制尚不完全清楚。高尿酸血癥中MS[J結(jié)晶形成并沉積在軟骨、滑膜及關(guān)節(jié)周圍，平時無炎癥表現(xiàn)。在某些因素作用下(如寒冷、創(chuàng)傷及飲酒等)，結(jié)晶脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，引起炎癥反應(yīng)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期，肥大細(xì)胞與單核

2、/巨噬細(xì)胞的活化早于中性粒細(xì)胞(PMN)的活化。肥大細(xì)胞是急性炎癥過程中早期出現(xiàn)的炎癥細(xì)胞，肥大細(xì)胞活化后，釋放組胺、五羥色胺(5-TH)、蛋白酶、前列腺素(PGE)、白三烯、血栓素、血小板活化因子(PAF)、白介素-1(IL-1)和IL-8等。單核/巨噬細(xì)胞合成和分泌炎癥因子如、腫瘤壞死因子(TNF-α)和MCP-1等激活PMN和血管內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞內(nèi)的磷酸酯酶A2及一氧化氮合酶等，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放，引起劇烈的炎癥反應(yīng)和組織破壞；同時

3、也抑制炎癥細(xì)胞凋亡促進(jìn)炎癥反應(yīng)的持續(xù)。PMN受炎癥細(xì)胞因子作用后被激活，產(chǎn)生多種粘附分子如其中Mac-1與粘附功能關(guān)系最密切。PMN一方面釋出大量的促炎癥細(xì)胞因子一趨化因子如IL-1β、IL-8、TNF-α、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白(MIP)-1、巨噬細(xì)胞分子-1(Mac-1)和淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1(LFA-A)等，促進(jìn)PMN與血管內(nèi)皮細(xì)胞間的粘附；另一方面PMN含有多種毒性物質(zhì)如髓過氧化物酶、蛋白酶和磷脂酶等，在PMN遭到破壞時釋放到局部

4、造成組織損傷。
　　 成熟的巨噬細(xì)胞對于維持無癥狀高尿酸血癥與痛風(fēng)急性發(fā)作之間平衡起重要作用。痛風(fēng)急性發(fā)作時，單核細(xì)胞進(jìn)入炎癥組織，并發(fā)展成為成熟的巨噬細(xì)胞，從而提高了對MS[J晶體的吞噬能力，而且成熟的巨噬細(xì)胞還可通過抑制早期炎癥因子的表達(dá)(如TNF-α和ICAM-1)和分泌抗炎癥因子(如TGFβ、PGE2及PAF)而抑制炎癥的發(fā)展，這可能是痛風(fēng)急性發(fā)作自我緩解的機制之一。
　　 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎按其自然病程和臨床表現(xiàn)可分

5、為以下四期：即無癥狀高尿酸血癥期；急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期；痛風(fēng)發(fā)作間歇期(inter-critical gout)；慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎期。也有人將其分為急性期、間歇期和慢性期3個期。
　　 中醫(yī)學(xué)中也有“痛風(fēng)”之名，但從其所論述的癥狀、病因、病機看，應(yīng)不屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的“痛風(fēng)”。古人尚未認(rèn)識到高尿酸血癥及尿素結(jié)晶在組織中沉積可導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作，僅將其籠統(tǒng)的稱為“濕氣”，“風(fēng)濕痰飲流注”。
　　 結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)識，形成原發(fā)

6、性痛風(fēng)的主要因為在于先天脾腎功能失調(diào)。脾之運化功能失職，痰濁內(nèi)生；腎司二便功能失調(diào)，濕濁排泄緩慢，以至痰濁內(nèi)聚。此時感受風(fēng)寒濕熱之邪，勞倦過度、七情所傷，或酗酒食傷，或關(guān)節(jié)外傷等，即加重并促使痰濁流注關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼，氣血運行不暢形成痹痛，亦即痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)的主要病因，為內(nèi)因和誘因兩個方面：內(nèi)因主要為先天稟賦不足和正氣虧虛。稟賦不足，肝腎虧損，精血不足則筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)，或腎司二便功能失調(diào)，濕濁內(nèi)聚，流注關(guān)節(jié)、肌肉：閉阻經(jīng)脈，形成痹痛。

7、誘因主要是在正虛邪侵，或邪滯經(jīng)脈之時，復(fù)加過度勞累，七情所傷，內(nèi)耗正氣；或飲食不節(jié)，酗酒厚味，內(nèi)生痰濁逾甚；或復(fù)感外傷，或手術(shù)，或關(guān)節(jié)損傷等，均可加重經(jīng)脈痹阻，氣血運行不暢而誘發(fā)本病。本病的病性為本虛標(biāo)實，本虛表現(xiàn)為肝腎虧虛，脾運失調(diào)，或損及他臟；標(biāo)實表現(xiàn)為風(fēng)寒濕熱痰濁、瘀血閉阻經(jīng)脈諸證。
　　 在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)臨床治療上，中醫(yī)藥有明顯優(yōu)勢，具有從整體治療、副反應(yīng)少、臨床療效好、可長期服用的特點。痛風(fēng)清沖劑是多年用于治療痛

8、風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗方，具有清利痰濁、活血通絡(luò)、理氣止痛之功效，用于治療痰濕瘀阻證的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床效果良好。其藥物組成有：山慈菇、虎杖、土茯苓、生大黃、丹參、土牛膝、甘草等。既往藥理研究顯示痛風(fēng)清沖劑具有顯著的止痛、抑制炎癥作用，其抗炎鎮(zhèn)痛機制主要與抑制前列腺素(PGE)、白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF-α)的產(chǎn)生有關(guān)。
　　 本課題擬觀察痛風(fēng)清沖劑對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血脂、血液流變學(xué)、血尿酸及相關(guān)實驗室指標(biāo)的影響，進(jìn)

9、一步探討其治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的作用機制。
　　 二、方法與內(nèi)容
　　 2.1病例選擇
　　 2.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)(1)符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(2)符合中醫(yī)痹病(痛風(fēng))辯證標(biāo)準(zhǔn)，辯證屬痰濕瘀阻證；(3)年齡18-65歲者；(4)近3天內(nèi)未使用過痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中藥(清利痰濁、活血通絡(luò)、理氣止痛等中成藥及湯劑)及西藥(非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素類藥、抗風(fēng)濕慢作用藥物)者；已停用3天以上者；(5)病情為急性期(急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)

10、炎)
　　 2.1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn)
　　 (1)年齡18歲以下或65歲以上；(2)妊娠或哺乳婦女，過敏體質(zhì)者；(3)合并心律紊亂、心、腦血管、肝、腎、肺系和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；
　　 (4)晚期重度痛風(fēng)患者(關(guān)節(jié)功能Ⅳ級、出現(xiàn)多處痛風(fēng)石及腎損害)。
　　 2.2病例資料
　　 75例入選患者均為2008年3月-2009年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診或住院患

11、者。按入選先后隨機分為治療組和對照組。治療組39例，對照組36例。兩組病例在年齡、性別、病程等臨床資料均無顯著性差異，具有可比性。
　　 2.3治療方法
　　 治療組用藥：痛風(fēng)清沖劑(由山慈菇、虎杖、土茯苓、生大黃、丹參、土牛膝、甘草等組成)30克，溫開水沖服，每次200毫升，每日兩次。對照組用藥：別嘌醇片0.1克，每日兩次。對于兩組個別病例關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯者，可于晚間給予尼美舒利片50mg，一次口服。兩組均治療一

12、療程(4周)。
　　 2.4指標(biāo)觀察
　　 2.4.1血脂指標(biāo)：觀察患者治療前及治療4周后血清膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)及低密度脂蛋白(LDL-C)。
　　 2.4.2血液流變學(xué)指標(biāo)：觀察患者治療前后全血高切粘度、全血低切粘度、全血還原粘度(BDG)、血漿粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。
　　 2.4.3觀察患者治療前后血沉、C反應(yīng)蛋白、血尿酸的變化。
　　 2.5統(tǒng)計學(xué)方

13、法
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，所有計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，治療前組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療后組間比較采用協(xié)方差分析，計數(shù)資料比較用x2檢驗，以P　　 三、結(jié)果
　　 3.1血脂指標(biāo)
　　 治療組治療后與治療前比較，血清TC、TG及LDL-C等指標(biāo)均降低(t=17.342，P=0.000;t=7.520，P=0.00

14、0;t=15.847，P=0.000)，而HDL-C則升高(t=-6.246，P=0.000)，所有指標(biāo)前后比較差異都具有顯著性；而對照組僅有LDL-C的降低(t=7.622，P=0.000)前后比較差異具有顯著性，其他指標(biāo)TC、TG及HDL-C的變化無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.254，P=0.218：t=0.421，P=0.676；t=0.898，P=0.376)。治療4周后治療組與對照組比較，TC、TG、HDL-C和LDL-C兩組之間差異

15、有顯著性(F=40.846，P=0.000;F=170.694，P=0.000;F=23.511，P=0.000;F=40.074，P=0.000)。
　　 3.2血液流變學(xué)指標(biāo)
　　 治療組治療后與治療前比較，血液流變學(xué)指標(biāo)全血高切粘度、全血低切粘度、全血還原粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和血漿粘度的改變均具有顯著性差異(t=8.711，P=0.000;t=14.606，P=0.000;t=5.629，P=0.000;t=54.

16、486，P=0.000;t=12.604，P=0.000)；對照組除全血低切粘度及全血還原粘度的改變不顯著(t=1.354，P=0.184；t=0.785，P=0.438)外，其它指標(biāo)均有顯著性改變(t=5.259，P=0.000；t=3.505，P=0.001;t=2.295，P=0.028)，治療組對血液流變學(xué)指標(biāo)的改善更為顯著(F=55.154，P=0.000;F=227.520，P=0.000；F=16.301，P=0.000;

17、F=13940.050，P=0.000；F=21.711，P=0.000)。
　　 3.3血尿酸、血沉和C反應(yīng)蛋白
　　 治療組和對照組均能顯著降低血尿酸、血沉和C反應(yīng)蛋白(t=9.715，P=0.000；t=8.467，P=0.000;t=5.674，P=0.000;t=13.985，P=0.000;t=12.850，P=0.000;t=2.955，P=0.006);兩組比較，治療組比對照組對血沉和C反應(yīng)蛋白的改善更為

18、顯著(F=13.948，P=0.000；F=8.334，P=0.005)，而兩組對血尿酸的影響無顯著性差異(F=2.777，P=0.100)。
　　 四、結(jié)論
　　 1.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(痰濕瘀阻證)患者血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)及血沉、CRP、血尿酸均有增高;
　　 2.痛風(fēng)清沖劑用于治療痰濕瘀阻證痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，能顯著降低患者血脂、血液流變學(xué)等實驗室指標(biāo)，其效果均優(yōu)于別嘌醇；
　　 3.痛風(fēng)清沖劑是治療痰濕瘀阻證