體外循環(huán)對(duì)凝血因子影響的研究.pdf

1、目的：
　　體外循環(huán)(CPB)術(shù)后凝血因子發(fā)生變化可引起兩大并發(fā)癥，一是術(shù)中、術(shù)后大出血，二是術(shù)后血栓形成或血栓栓塞。通過(guò)對(duì)CPB圍術(shù)期凝血機(jī)制（凝血，纖溶及抗凝血）三大系統(tǒng)相關(guān)的凝血指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)和動(dòng)態(tài)觀察以及與術(shù)后出血量的關(guān)系，同時(shí)研究不同CPB時(shí)間對(duì)各凝血指標(biāo)變化的影響，以期發(fā)現(xiàn)其變化特征和發(fā)展規(guī)律，進(jìn)而找到影響CPB圍術(shù)期出血或血栓/栓塞并發(fā)癥的因素，從而對(duì)臨床并發(fā)癥的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)，并且對(duì)術(shù)后抗凝治療發(fā)揮指導(dǎo)作

2、用。
　　方法：
　　2013年6月至2014年4月隨機(jī)對(duì)50例體外循環(huán)心臟手術(shù)病人從CPB前至術(shù)后72h8個(gè)時(shí)段中20項(xiàng)凝血指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)，分析術(shù)前基礎(chǔ)值與術(shù)后各時(shí)段的差異以及凝血機(jī)制各系統(tǒng)的關(guān)系;分析CPB術(shù)后出血量與各系統(tǒng)凝血指標(biāo)的關(guān)系;并按CPB運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間不同分為2組（Ⅰ組＜120min，Ⅱ組≥120min），比較兩組在8個(gè)時(shí)段中各指標(biāo)的差異。
　　結(jié)果：
　　1.凝血功能:術(shù)后早期凝血因子下降，外源性凝

3、血因子術(shù)中下降56％，術(shù)后1hFⅡ、FⅤ和FⅩ仍顯著低于術(shù)前(P＜0.05），同時(shí)伴PT的延長(zhǎng)和D-Dimer進(jìn)行性增高。內(nèi)源性凝血因子與FIB于術(shù)后1h恢復(fù)術(shù)前水平。術(shù)后24h以后，所有凝血因子均增高，以內(nèi)源性因子更為顯著，平均高于術(shù)前值的20％以上(P＜0.05)，術(shù)后72h FIB較術(shù)前升高50％.伴TT和APTT縮短。
　　2.纖溶系統(tǒng)變化:tPA水平術(shù)中顯著增高，由術(shù)前（11.7±6.6）ng/ml升到（18.3±7.7

4、）ng/ml(P＜0.01)。術(shù)后6h達(dá)高峰(23.7±4.3)ng/ml，約為術(shù)前的2倍。PAI變化與tPA相反:術(shù)前為(28.9±6.1) ng/ml，術(shù)中變化不大平均為(25.4±7.3)ng/ml，術(shù)后1h驟降至(16.0±16.5)ng/ml(P＜0.01)，較術(shù)前水平降低45％。而且術(shù)后至72h一直處于低水平（P＜0.05）。PLG和ATPL變化相同，術(shù)后早期降低，于1h下降顯著(P＜0.05)，術(shù)后24h后顯著增高(P＞0

5、.05）。D-Dimer自術(shù)中至術(shù)后72h進(jìn)行性增高(P＜0.01）。FDP無(wú)變化。
　　3.抗凝系統(tǒng):PC術(shù)后48h下降，至術(shù)后72h為（77.1±25.8）％，較術(shù)前[(98.1±27.4)％]降低(P＜0.05）。APC與PAI的變化相反，術(shù)后早期略高，術(shù)后24h和48h，分別降至0.79±0.28和0.82±0.40，較術(shù)前顯著減少（P＜0.01）。相關(guān)分析顯示APC與PAI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.2556，P＜0.001)，

6、與TPA呈正相關(guān)(r=0.3927，P＜0.001)。肝素水平于術(shù)后1h顯著增高，為(0.14±0.15)U/ml，是術(shù)前基礎(chǔ)值(0.08±0.20)U/ml的1.6倍(P＜005)。術(shù)后6h至24h恢復(fù)基礎(chǔ)值，術(shù)后48h和72h分別為（0.18±0.29）U/ml和（0.30±0.39）U/ml，為術(shù)前水平的2.1～3.4倍(P＜0.05）。
　　4.術(shù)后12h內(nèi)的引流量是72h內(nèi)總引流量的72％。術(shù)后引流量與PAI呈負(fù)相關(guān)(r

7、=-0.2657，P＜0.01)，與外源性凝血因子呈正相關(guān)(P＜0.001)，與肝素呈正相關(guān)(r=-0.3939，P＜0.001)。
　　5.分組比較顯示，CPB時(shí)間對(duì)纖溶系統(tǒng)影響嚴(yán)重，而對(duì)凝血因子及抗凝系統(tǒng)無(wú)明顯影響。tPA術(shù)中Ⅱ組（CPB＞120min組）顯著高于Ⅰ組（CPB＜120min組），分別是(21.9±7.0)ng/ml和(13.1±6.1)ng/ml(P＜0.001)。術(shù)后各時(shí)段兩組無(wú)差別。PAI術(shù)前Ⅱ組顯著高于Ⅰ

8、組[Ⅱ組(31.3±5.7)ng/ml，Ⅰ組(25.7±5.3)ng/ml，P＜0.05]。術(shù)中無(wú)差異，術(shù)后1h和6hⅡ組降至(8.2±7.2)ng/ml和(10.5±13.4)ng/ml，而Ⅰ組仍保持在術(shù)前水平以上，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。
　　結(jié)論:
　　1.纖溶亢進(jìn)是CPB圍術(shù)期凝血機(jī)制紊亂的主要原因。纖溶亢進(jìn)的機(jī)制是tPA和PAI的平衡失調(diào)造成的。PAI的降低造成術(shù)后早期引流量增多。延長(zhǎng)CPB時(shí)間可