體外循環(huán)基礎(chǔ)_第1頁(yè)
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1、體外循環(huán)基礎(chǔ),,體外循環(huán)學(xué)習(xí)目標(biāo),體外循環(huán),定義:是指用一種特殊的裝置暫時(shí)替代人的心臟和肺臟工作,進(jìn)行血液循環(huán)和氣體交換的技術(shù)。這一裝置分別稱為人工心和人工肺,也統(tǒng)稱為人工心肺、人工心肺裝置或體外循環(huán)裝置,體外循環(huán)裝置示意圖,膜 肺 鼓 泡 肺,超 濾 動(dòng)脈微栓過(guò)濾器,儲(chǔ) 血 器 管 道,灌

2、 注 管 A 灌 注 管 B,各種動(dòng)、靜脈插管 左房管、右心吸引,管路連接 預(yù) 充 排 氣 調(diào) 節(jié) 泵 頭 降 溫 開(kāi) 始 轉(zhuǎn) 流 與臺(tái)上插管連接 主動(dòng)脈阻斷 灌注停搏液 手 術(shù) 操 作

3、 主動(dòng)脈開(kāi)放 倒 吸 排 氣 升 溫 復(fù) 跳 并 行 循 環(huán) 停 機(jī),,,,,,,,,,,,,,,轉(zhuǎn)流基本流程,1、抗凝,2、氣栓,3、管道,4、無(wú)菌,體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)四大原則,體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo) 抗凝 體外循環(huán)中以大劑量肝素抗凝,稱

4、為肝素化,應(yīng)用劑量為2~3mg/kg。 激活全血凝固時(shí)間(ACT):480~600秒。魚(yú)精蛋白︰肝素為0.6~1:1。平均動(dòng)脈壓 5.33~9.33kpa(60~90mmHg)。中心靜脈壓 0.59~1.18kpa(6~12cmH2o),體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo),體溫 一般手術(shù)28℃左右;復(fù)雜心臟手術(shù)可用深低溫20℃~ 25℃.,心肌溫度 保持在15℃~20℃。,流量 50~60ml/kg為中流量;70~80ml/kg為高流量,

5、臨床常用高流量。兒童與嬰幼兒流量應(yīng)高于成人。,血?dú)夥治鯬aO2 13.3~26.6kpa(100~200mmhg)。 Ph 7.35~7.45 PaCO2 4.6~6.0kpa(35~45mmhg)。尿量 2~10ml/kg/小時(shí)。血鉀 在體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中k+保持在4~6mmol/l,每小時(shí)應(yīng)給氯化鉀1~2mmol/kg。,體外循環(huán)停機(jī)指標(biāo),1、體溫達(dá)36℃,2、平均動(dòng)脈壓8~10.66kpa(

6、60~80mmhg),3、手術(shù)野無(wú)重要出血,5、血離子正常,6、無(wú)嚴(yán)重心律紊亂,4、血?dú)夥治鰣?bào)告正常,ACT,ACT(Activated Clotting Time of whole blood即激活全血凝固時(shí)間)是目前國(guó)內(nèi)外在臨床血液體外循環(huán)手術(shù)時(shí),監(jiān)測(cè)血凝時(shí)間的一種客觀、有效的方法。該儀器可用于心臟手術(shù)血液體外循環(huán)時(shí),“ACT”值的測(cè)定以及在搭橋手術(shù),PTCA、ICU/CCU、ECMO、血濾、血管造型術(shù)患者的溶栓以及肝素治

7、療時(shí)的“ACT”值的測(cè)定。通過(guò)ACT值的測(cè)定,以此可以確定血液所需肝素抗凝及魚(yú)精蛋白拮抗的計(jì)量,是確保心臟等手術(shù)安全和成功的有效手段之一。,系自豬或牛的腸黏膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽,屬黏多糖類物質(zhì)具有延長(zhǎng)血凝時(shí)間的作用。按干燥品計(jì)算,每1mg的效價(jià)不得少于150單位 劑量:125mg/2ml或12500u/2ml,肝素,為從鮭魚(yú)新鮮成熟精子中提取的一種低分子量堿性蛋白質(zhì)的硫酸鹽。,魚(yú)精蛋白,,,肝素化 人體按3mg/

8、kg;預(yù)充液1mg/100ml;360秒插管,480秒轉(zhuǎn)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中act應(yīng)保持在600秒左右。,中和肝素:根據(jù)act測(cè)定值計(jì)算魚(yú)精蛋白用量;或按1∶1的數(shù)量給魚(yú)精蛋白中和體內(nèi)體內(nèi)肝素。防止使用魚(yú)精蛋白過(guò)量或不足。,肝素,魚(yú)精蛋白,僅供靜注,應(yīng)緩慢給藥。給藥后即需作凝血功能檢查。對(duì)魚(yú)過(guò)敏者慎用。靜注速度過(guò)快可致心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、胸悶、呼吸困難、顏面潮紅等,體外循環(huán)灌注技術(shù),深低溫停體外循環(huán),深低溫體外循環(huán),中低溫體

9、外循環(huán),常溫體外循環(huán),淺低溫體外循環(huán),,,,,,常溫體外循環(huán):1.適應(yīng)證:用于心內(nèi)操作簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短者。2.方 法:體外循環(huán)中保持體溫正常(因預(yù)充液的溫度較 低,要求體外循環(huán)中應(yīng)用復(fù)溫裝置保持正常體 溫)。輕度血液稀釋, HCT維持在30%左右。,體外循環(huán)灌注技術(shù),體外循環(huán)灌注技術(shù)淺低溫體外循環(huán) :1.適應(yīng)證:用于病情不重、心內(nèi)畸形不太復(fù)雜、心功能較好手術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)完成者。

10、如房、室缺修補(bǔ)、單瓣置換等。2.方法:體外循環(huán)中鼻咽溫降至28~30℃左右。心內(nèi)操作即將結(jié)束時(shí)開(kāi)始復(fù)溫,復(fù)溫至鼻咽溫> 32℃停止,使心臟易于復(fù)跳,復(fù)跳后復(fù)溫至35~37℃左右。中度血液稀釋 HCT維持在24 ~ 27%左右。心肌保護(hù)方法 從升主動(dòng)脈根部灌注含血或晶體含鉀停搏液,每30分鐘灌注一次,心表及心腔內(nèi)冰鹽水侵泡。升主動(dòng)脈阻斷期間要求心電圖始終呈直線,無(wú)心電活動(dòng)。,體外循環(huán)灌注技術(shù)中低溫體外循環(huán) :

11、1.適應(yīng)證:用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、心功能差者,如重癥單瓣置換術(shù)、雙瓣置換術(shù)、二次瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、部分大血管手術(shù)等。2.方法:體外循環(huán)中鼻咽溫降至25℃,肛溫降至28℃。心內(nèi)操作即將結(jié)束時(shí)開(kāi)始復(fù)溫,復(fù)溫至鼻咽溫> 32℃停止,使心臟易于復(fù)跳,復(fù)跳后復(fù)溫至35~37℃左右。中度血液稀釋, HCT維持在24 %左右。心肌保護(hù)方法 同上。,體外循環(huán)灌注技術(shù),深低溫低流量體外循環(huán) :1.適應(yīng)證:用于病情嚴(yán)重

12、、心內(nèi)畸形復(fù)雜、側(cè)支循環(huán)豐富、心內(nèi)手術(shù)時(shí)有大量回血者,如紫紺型先心矯治術(shù)、大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視縫合術(shù)、部分大血管手術(shù)等。目的是減少心內(nèi)回血,減少血液有形成分的破壞,防止氣栓的發(fā)生,同時(shí)避免重要臟器的缺血。 2.方法:體外循環(huán)中鼻咽溫降至20℃,肛溫降至25℃,為使體表和內(nèi)臟降溫均勻,麻醉誘導(dǎo)后可用邊溫毯進(jìn)行體表降溫。(心內(nèi)操作即將結(jié)束時(shí)開(kāi)始復(fù)溫,復(fù)溫至鼻咽溫> 32℃停止,使心臟易于復(fù)跳,復(fù)跳后復(fù)溫至35~37℃左右。)中

13、度或中深度血液稀釋, HCT維持在21 %左右,心臟復(fù)蘇階段采用加庫(kù)血、濾水、利尿等方法,將HCT提高到24~30%。心肌保護(hù)方法同上。,,深低溫停循環(huán)體外循環(huán) :1.適應(yīng)證:用于嬰幼兒心臟直視手術(shù),使術(shù)中心內(nèi)無(wú)血無(wú)插管,便于手術(shù)操作,縮短體外循環(huán)時(shí)間。用于成人部分大血管手術(shù)和少數(shù)操作非常困難的手術(shù),可以保證無(wú)血的手術(shù)視野。2.方法:麻醉誘導(dǎo)后盡早頭部放置冰袋,為使體表和內(nèi)臟降溫均勻,全身變溫毯體表降溫。體外循環(huán)中鼻咽溫降至1

14、5℃,肛溫降至20℃左右。,體外循環(huán)灌注技術(shù),停止循環(huán)時(shí),先停止主動(dòng)脈灌注,術(shù)者擠壓患者腹部,靜脈放血至儲(chǔ)血罐內(nèi),阻斷腔靜脈,進(jìn)行心內(nèi)手術(shù);恢復(fù)循環(huán)時(shí),先開(kāi)放升主動(dòng)脈,緩慢灌注血流,再開(kāi)放靜脈引流,逐漸提高灌注流量。中深度血液稀釋, HCT維持在18 ~21 %,心臟復(fù)蘇階段采用加庫(kù)血、濾水、利尿等方法,將HCT提高到24~30%。心肌保護(hù)方法同上。,血液稀釋:大量補(bǔ)性液體進(jìn)入血管內(nèi),等種原因使 組織間液體轉(zhuǎn)移進(jìn)入血管內(nèi),

15、使血管容量升高,而HCT及血紅蛋白(HB)濃度降低。血液稀釋程度分級(jí):     輕 度:HCT30%     中 度:HCT20%-29 %     中 重 度:HCT15%-19 %     重 度:HCT10%-14 %     極 重:HCT10%,血液稀釋,體外循環(huán)預(yù)充 預(yù)充:預(yù)先用一定量的液體將循環(huán)管道充 預(yù)充排氣:是將管道中的氣體排出 預(yù)充液的種類: 晶體液:乳酸林格、

16、勃脈力A、碳酸氫鈉、鉀、鈉鎂等離子成份 膠體液:代血漿(賀斯)、血定安、新鮮新冷凍血漿、白蛋白,預(yù)充和血液稀釋計(jì)算公式:預(yù)計(jì)HCT=(術(shù)前HCT*血容量+庫(kù)血HCT*預(yù)充庫(kù)血量)/(血容量+預(yù)充總量)預(yù)充總量=晶體預(yù)充總量+膠體預(yù)充量+庫(kù)血量血液稀釋的原則: 轉(zhuǎn)流過(guò)程中,血液HCT維持在25%左右,另外轉(zhuǎn)流早期可稍低,復(fù)溫后通過(guò)利尿、超流等措施,將HCT提高到25%。嬰幼兒及重癥老年患者提高到27%,血液稀釋?xiě)?yīng)用于

17、體外循環(huán)的優(yōu)點(diǎn):1、減少血制品用量。2、血液稀釋減少體外循環(huán)對(duì)細(xì)胞的破壞。3、全血粘滯度降低,血流速度加快,有利于微循環(huán)的灌注,保護(hù)重要臟器。,血凝 凝固性降低、凝血功能障礙。血?jiǎng)恿W(xué) 粘滯度降低,外周阻力下降,血流加快,回心血量增加。心臟 血液稀釋后,心排量和冠狀動(dòng)脈血流增加,同時(shí)心肌做功和耗氧增加。腦 血液稀釋后,由于血液粘滯度降低,和心排量增加,腦灌注量增加,但要注意適當(dāng)?shù)难合♂尪?,過(guò)度會(huì)造成

18、缺血性缺氧。腎 腎小球?yàn)V過(guò)率增加,腎小管重吸收相對(duì)減少。肺 血液稀釋后部分液體進(jìn)入肺組織。特別是大量應(yīng)用晶體液進(jìn)行血液稀釋,可導(dǎo)致肺水腫。,血液稀釋對(duì)機(jī)體的影響,體外循環(huán)中監(jiān)測(cè)及調(diào)節(jié),生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓:成人標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)維持在50 ~ 80mmHg,嬰幼兒維持在30 ~ 70mmHg中心靜脈壓(CVP):靜脈引流通暢時(shí)應(yīng)為零或負(fù)值。左房壓(LAP):正常值為5 ~ 15mmHg,體外循環(huán)中最高不宜大于10mmHg。重

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