早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)檢測(cè)及其臨床意義.pdf

1、背景:前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,簡(jiǎn)稱SLN)為腫瘤部位淋巴引流的"第一站",是腫瘤轉(zhuǎn)移最先受累的淋巴結(jié).理論上,對(duì)于SLN無(wú)轉(zhuǎn)移的患者可免行淋巴切除術(shù).自1977年Cabanas對(duì)陰莖癌患者行淋巴造影和術(shù)中定位、將位于陰莖背側(cè)的最先接受陰莖腫瘤部位淋巴引流的一個(gè)淋巴結(jié)命名SLN以來,SLN術(shù)中檢測(cè)已先后應(yīng)用于許多實(shí)體瘤,尤其在黑色素瘤和乳腺癌中,SLN活檢術(shù)有突飛猛進(jìn)的進(jìn)展,取得成功的經(jīng)驗(yàn),達(dá)到很高的檢出率和很

2、低的假陰性率.該研究方法在乳腺癌中預(yù)測(cè)淋巴結(jié)有無(wú)癌轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性達(dá)959,0～98﹪,在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu),SLN活檢術(shù)已漸成為乳腺癌常規(guī)手術(shù)方式. 宮頸癌是女性僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見惡性腫瘤,廣泛性子宮切除+盆腔淋巴切除術(shù)是治療早期宮頸癌(Ⅰ A2-Ⅱ A期)的最主要方法.盆腔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移是宮頸癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素,并藉以指導(dǎo)術(shù)后的治療,但目前準(zhǔn)確了解盆腔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的最佳途徑是行盆腔淋巴切除術(shù).另一方面,早期宮頸癌的盆腔淋巴

3、結(jié)轉(zhuǎn)移率并不高,手術(shù)標(biāo)本檢查結(jié)果示70﹪～90﹪的患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而且盆腔淋巴切除術(shù)引起的血管神經(jīng)損傷、淋巴囊腫、下肢水腫、感染等并發(fā)癥以及切除健康的淋巴結(jié)對(duì)免疫系統(tǒng)的損害都是值得思考的問題,因此盆腔淋巴切除術(shù)的價(jià)值長(zhǎng)期以來一直存在爭(zhēng)議.如何既提高患者生存率又能使無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者免行盆腔淋巴切除術(shù)是婦科腫瘤醫(yī)生十分關(guān)注的課題.能否通過一種操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的手術(shù)使患者接受最適度的人性化治療,卻能達(dá)到與盆腔淋巴切除術(shù)一樣的效果.SLN活檢

4、技術(shù)順應(yīng)了這一想法,為早期宮頸癌手術(shù)變革提供新的研究方向.自1999年Echt首先報(bào)道13例ⅠB期宮頸癌行SLN檢測(cè),之后陸續(xù)有許多報(bào)道,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮頸癌SLN檢測(cè)技術(shù)是可行的,但此技術(shù)的研究還處于初步階段,還存在許多急需解決和完善的方面.如現(xiàn)有的報(bào)道樣本數(shù)均較小,大部分不超過40例,仍需進(jìn)行更大樣本的研究以進(jìn)一步確認(rèn)SLN檢出率和陰性預(yù)測(cè)值;對(duì)術(shù)中快速判斷SLN是否轉(zhuǎn)移的研究極少等. 本研究通過聯(lián)合應(yīng)用藍(lán)色染料和放射性同位素

5、作為示蹤劑進(jìn)行早期宮頸癌的SLN檢測(cè),旨在進(jìn)一步探討早期宮頸癌的SLN檢測(cè)的臨床價(jià)值;同時(shí)使用印片細(xì)胞和快速冰凍檢查術(shù)中快速診斷SLN是否轉(zhuǎn)移,進(jìn)一步探討快速診斷SLN是否轉(zhuǎn)移的方法. 方法: 選擇2005年1月-2006年4月在浙江省腫瘤醫(yī)院就診并經(jīng)組織學(xué)確診的早期宮頸癌共50例,FIG0分期Ⅰ B1期28例:Ⅱ A期22例,采用聯(lián)合放射性同位素法和藍(lán)染法行宮頸癌SLN檢測(cè).擬定上午手術(shù)者,共33例,于術(shù)前18hr(術(shù)

6、前一日2pm),擬定下午手術(shù)者,共17例,于術(shù)前5hr(手術(shù)當(dāng)日8am),分別在宮頸3′、6′、9′、12′各注射示蹤劑<'99m>Tc-硫膠體0.4 mci/0.4 ml,共1.6 ml,注射1hr后行放射性同位素成像,打開腹腔后在宮頸4個(gè)相同部位注射亞甲藍(lán)各1ml,共4 ml,術(shù)中SLN的識(shí)別為至少符合以下條件之一者:藍(lán)染淋巴結(jié);藍(lán)染淋巴管直接指向的淋巴結(jié);熱點(diǎn)淋巴結(jié)(r-探測(cè)儀檢測(cè)示放射活性計(jì)數(shù)高于本底3-10倍以上者).術(shù)中原位

7、切除SLN,隨后行盆腔淋巴切除和廣泛性子宮切除術(shù).后入組的30例患者的SLN在術(shù)中行病理檢查,方法為印片細(xì)胞學(xué)和快速冰凍.所有盆腔淋巴結(jié)均行常規(guī)HE染色.常規(guī)病理檢查結(jié)果無(wú)轉(zhuǎn)移的SLN和隨機(jī)選擇每組淋巴結(jié)中HE染色、病理檢查結(jié)果無(wú)轉(zhuǎn)移的1枚非SLN行CK19免疫組化染色. 參照美國(guó)Louisville大學(xué)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SLN進(jìn)行評(píng)價(jià).以常規(guī)HE染色后病檢結(jié)果結(jié)合CKl9免疫組化染色結(jié)果作為評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)術(shù)中快速冰凍

8、和印片細(xì)胞學(xué)檢測(cè)正確性進(jìn)行評(píng)價(jià). 結(jié)果: 50例宮頸癌HE染色組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者13例,轉(zhuǎn)移率為26﹪.48例檢出SLN,檢出率為96﹪,31例為雙側(cè)檢出,雙側(cè)檢出率為62﹪,1例盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性者未檢出SLN.48例中11例SLN陽(yáng)性,36例SLN陰性,1例SLN假陰性.SLN檢測(cè)的靈敏性為84.6﹪(11/13),準(zhǔn)確性為100﹪,假陰性率為7.7﹪.放射性同位素成像SLN顯影成功率為68﹪,與術(shù)中r-探測(cè)

9、儀檢測(cè)的符合率為60.4﹪.檢出SLN 160枚,平均每例3.33枚(1～5枚),SLN平均直徑1.24cm(0.6cm～3cm).其部位分布為髂內(nèi)、閉孔126枚,占79﹪:髂外22枚,占14﹪;髂總10枚,占6﹪;宮旁2枚,占1﹪.30例患者的SLN術(shù)中快速冰凍和印片細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為92.3﹪、100﹪、98.9﹪、100﹪、98.8﹪和92.3﹪、97.6﹪、96.8﹪、85.7﹪、9