遼寧HIV慢性感染MSM人群梅毒新發(fā)感染率的前瞻性隊列研究.pdf

1、前言
　　 男男性行為人群(MSM)是我國當前HIV新發(fā)感染和傳播的最主要群體之一。我國MSM人群基數(shù)較大,據(jù)專家估計中國約有1800萬MSM。在目前相對有限的HIV預(yù)防資源下,對MSM全人群進行干預(yù)不如對其中數(shù)量較少的傳染源進行重點干預(yù)效率更高。我國估計現(xiàn)有HIV慢性感染MSM約13.6萬人,占估計MSM總數(shù)的比例約為0.8%。絕大多數(shù)MSM在發(fā)現(xiàn)HIV感染后在性行為中采取了措施對性伴進行保護,但部分MSM在發(fā)現(xiàn)HIV感染后仍

2、然存在無保護性行為、多性伴、雙性性行為及梅毒感染等情況,這些因素加劇了HIV的二代傳播風(fēng)險。然而面對目前缺乏有效預(yù)防HIV的疫苗、艾滋病無法治愈的現(xiàn)狀,因此從源頭上對所發(fā)現(xiàn)的數(shù)量相對較少的HIV慢性感染MSM進行行為干預(yù)就顯得尤為重要。
　　 了解慢性感染MSM中是否存在無保護性行為的常規(guī)手段為問卷調(diào)查,這也是確定需要重點干預(yù)的對象,進而開展后續(xù)行為干預(yù)的基礎(chǔ)。然而HIV慢性感染MSM在發(fā)現(xiàn)HIV感染后的高危性行為屬于高度敏感問

3、題。單純讓調(diào)查對象直接回答敏感問題將造成調(diào)查結(jié)果的社會期望偏倚。如何輔助凋杏,更準確全而地發(fā)現(xiàn)HIV慢性感染MSM中需要重點行為干預(yù)的對象,成了HIV預(yù)防工作中亟待解決的問題,至今國內(nèi)仍缺乏相關(guān)研究和報道。
　　 遼寧省沈市作為中國東北地區(qū)經(jīng)濟政治文化中心、交通樞紐,存在基數(shù)較大的MSM人群,并且近年來在該地該人群中發(fā)現(xiàn)了較高的梅毒新發(fā)感染率。提示,可考慮在獲取調(diào)查對象自報無保護性行為基礎(chǔ)上,通過梅毒現(xiàn)患率和新發(fā)感染率生物學(xué)指標

4、評估和反映其無保護性行為的真實發(fā)生情況,以便有針對性地制定預(yù)防策略?；谏鲜鲆蛩?本研究于2010年1月-2012年1月在沈陽市開展了對遼寧HIV慢性感染MSM人群梅毒新發(fā)感染率前瞻性隊列研究,旨在為我國針對HIV慢性感染MSM的行為干預(yù)政策制定提供參考依據(jù),另外也為針對HIV慢性感染MSM及時開展梅毒檢測與治療,提高其生存質(zhì)量和健康狀況提供相關(guān)信息。
　　 目的
　　 1、掌握HIV慢性感染MSM人群隊列2年隨訪的梅毒

5、血清陽轉(zhuǎn)率及其影響因素;
　　 2、掌握HIV慢性感染MSM人群隊列2年隨訪期間HIV相關(guān)高危性行為的變化情況,以及持續(xù)高危性行為的影響因素:
　　 3、掌握HIV慢性感染MSM人群2年隨訪的保持率及其影響因素。
　　 4、了解HIV慢性感染MSM人群中的梅毒現(xiàn)患率及其危險因素。
　　 方法
　　 1.于2010年1月至2011年1月,在遼寧省沈陽市中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院艾滋病研究所紅絲帶艾滋病

6、治療門診中招募HIV慢性感染MSM進行基線調(diào)查。進行梅毒快速血漿反應(yīng)素環(huán)卡試驗(RPR)初篩、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)確證,RPR陽性并且TPPA陽性者定義為梅毒現(xiàn)忠感染。同時,進行訪談式問卷調(diào)查收集社會人口學(xué)、高危性行為、HIV陽性告知等信息并進行定量描述。采用單因素和多因素逐步Logistic回歸模型,分析社會人口學(xué)和高危性行為與梅毒現(xiàn)患感染的關(guān)系。
　　 2.于2010年1月至2012年1月,在遼寧省沈陽市中國醫(yī)

7、科大學(xué)附屬第一醫(yī)院艾滋病研究所紅絲帶艾滋病治療門診中招募研究對象開展前瞻性隊列研究,在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上,對符合研究隊列納入標準的梅毒快速血漿反應(yīng)素環(huán)卡片試驗(RPR)陰性的HIV慢性感染MSM進行隊列隨訪,隨訪頻率為每6個月一次,隨訪2年,每次隨訪時進行訪談式問卷調(diào)查并采血進行梅毒RPR初篩及TPPA確證。在隨訪中發(fā)現(xiàn)的梅毒RPR陽性并且TPPA陽性者定義為梅毒新發(fā)感染者。采用COX回歸模型對HIV慢性感染MSM人群的梅毒血清剛轉(zhuǎn)和持續(xù)

8、高危性行為進行單因素和多因素分析;對HIV慢性感染MSM人群禁欲、不使用安全套的比例的變化趨勢進行定量描述。采用Logistic回歸模型,分析與隊列保持的有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)的因素。
　　 結(jié)果
　　 一、基線調(diào)查中的高危性行為、梅毒現(xiàn)患率及梅毒現(xiàn)患的關(guān)聯(lián)因素
　　 基線調(diào)查共招募了300名研究對象,納入符合標準的HIV慢性感染MSM281人。近一年高危性行為調(diào)查結(jié)果顯示,16%(45/281)自報在發(fā)現(xiàn)HIV感染后已禁

9、欲:其余84.7%(236/281)MSM在過去一年中,男性性伴人數(shù)的中位數(shù)為3人,四分位數(shù)問距為1-6(平均數(shù)為7±10人,極值為1-96)。HIV慢性感染MSM在過去一年中與偶然男性性伴發(fā)生肛交性行為中堅持使用安全套的比例為28.2%(40/134)。不使用安全套口交的比例高達71.2%(200/281)。并且,22.8%(64/281)在過去一年中有固定或偶然女性性伴,其中只有42.2%(27/64)在異性性行為中每次都使用安全套

10、。
　　 基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)梅毒現(xiàn)患率為32.0%(90/281)。梅毒現(xiàn)患感染者中,26.7%(24/90)RPR結(jié)果為高滴度現(xiàn)患梅毒(滴度≥1:32)。梅毒現(xiàn)患感染者中只有13.3%(12/90)檢測并治療過自己的梅毒。在logistic多因素回歸模型分析中,入圈年數(shù)(首次與男性發(fā)生性行為至今的年數(shù))＞12年(aOR,2.3;95%CI,1.3-3.9;P=0.002),在浴池或公園等場所尋找男性性伴(aOR,1.9;95%CI,

11、1.1-3.4;P=0.021),有婚姻史(aOR,2.6;95%CI,1.2-5.7,P=0.013)與HIV慢性感染MSM的梅毒現(xiàn)患感染有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 二、基線調(diào)查中HIV慢性感染MSM的HIV感染時長以及陽性告知情況
　　 此次調(diào)查的HIV慢性感染MSM,全部具有HIV確證報告,HIV抗體條帶全?；颊叩弥狧IV確證結(jié)果的時間中位數(shù)為4個月,四分位數(shù)間距為0.5-14個月(平均數(shù)為9.5±12.4個月,極值為0

12、.5-70個月)?；颊吒鶕?jù)自己行為估計的HIV感染時間中位數(shù)為13個月,四分位數(shù)為5-27個月(平均數(shù)為19±19.8個月,極值為0.5-127個月)。在對已知HIV確證結(jié)果三個月及以上的159名(56.6%,159/281)HIV慢性感染MSM中,只有32.1%(51/159)將HIV陽性結(jié)果告訴了家人及性伴,另外20.1%(32/159)的調(diào)查對象已禁欲。分析其余127人對過去三個月中的性伴HIV陽性告知的情況如下:79人在過去三個

13、月中有至少一名男性固定伴,其中24.1%(19/79)對此類性伴進行了陽性告知;85人在過去三個月中有男性偶然性伴,其中1.2%(1/85)對此類性伴進行HIV陽性告知;27人在過去三個月中有至少一名女性性伴,3.7%(1/27)對此類性伴進行了HIV陽性告知。
　　 三、隊列隨訪中的禁欲比例以及高危性行為比例變化情況
　　 對符合條件納入隊列的191名HIV慢性感染MSM人群在基線以及每次隨訪的禁欲比例及高危性行為比例

14、變化進行比較。自報禁欲的比例持續(xù)上升:基線,23.6%(45/191);第一次隨訪,72.8%(139/191);第二次隨訪,85.9%(164/191);第三次隨訪,85.3%(163/191)。自報與男性性行為中不用或偶爾使用安全套的比例總體下降:基線,50.3%(96/191):第一次隨訪,12.0%(23/191);第二次隨訪,0.5%(1/191);第三次隨訪,2.1%(4/191)。每次隨訪中未禁欲者中不使用或偶然使用安全套

15、的比例為:基線近三個月,66.0%(96/146);第一次隨訪,44.0%(23/52);第二次隨訪,3.7%(1/27);第三次隨訪,14.3%(4/28)。
　　 四、隊列隨訪中未禁欲者持續(xù)不使用安全套的關(guān)聯(lián)因素
　　 在隊列隨訪中共發(fā)現(xiàn)58名HIV慢性感染MSM在基線以及多次隨訪中存在從來不使用安全套或偶然使用安全套的情況(定義為持續(xù)無保護男男性行為)。針對這一情況進行l(wèi)ogistic單因素及多因素回歸分析。以下因

16、素在logistic多因素分析中在P＜0.1水平與持續(xù)無保護男男性行為相關(guān):近一年男性性伴數(shù)＞6人(aRR,2.3:95%CI,1.1-4.8;P=0.036);使用口服或鼻吸興奮劑(aRR,5.0;95%CI,0.9-27.0;P=0.063)。
　　 五、隊列中梅毒新發(fā)感染率及梅毒新發(fā)感染關(guān)聯(lián)因素
　　 梅毒快速血漿反應(yīng)素環(huán)卡片試驗(RPR)陰性的191名MSM納入梅毒新發(fā)感染率研究隊列。觀察總?cè)四隇?69.4人年,

17、有15人梅毒血清抗體陽轉(zhuǎn),其梅毒血清抗體陽轉(zhuǎn)率為5.6/100人年。隊列隨訪1-6個月梅毒新發(fā)感染率為2.3/100人年(2人梅毒血清抗體陽轉(zhuǎn),此階段共隨訪85.6人年);隊列隨訪7-12個月梅毒新發(fā)感染率為4.7/100人年(3人梅毒血清抗體陽轉(zhuǎn),此階段隨訪64.2人年);隊列隨訪13-18個月梅毒新發(fā)感染率為2.0/100人年(1人陽轉(zhuǎn),隨訪49.8人年);隊列隨訪第19-24個月梅毒新發(fā)感染率為17.7/100人年(6人陽轉(zhuǎn),隨訪

18、33.9人年);隊列隨訪第24-31個月梅毒新發(fā)感染率為8.3/100人年(3人陽轉(zhuǎn),隨訪36人年)。在多因素COX回歸模型分析中,年齡≥37歲(aRR,6.491;95%CI,1.6-27.0;P=0.010);開始高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HighlyActiveAntiretroviralTherapy,HAART)(aRR,5.3;95%CI,1.2-24.1;P=0.031);隨訪中有三個或以上男性偶然性伴(aRR,10.3;95

19、%CI,1.4-75.5;P=0.022)與梅毒血清抗體陽轉(zhuǎn)在P＜0.05水平有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。
　　 六、隊列保持率及隊列保持關(guān)聯(lián)因素
　　 隊列隨訪2年,HIV慢性感染MSM人群隊列保持率為91.1%(174/191),觀察總?cè)四隇?69.4人年。在多因素logistic回歸模型分析中,與隊列失訪在P＜0.05水平有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)的因素是:較低年齡(＜30周歲)(aOR.,4.4;95%CI,1.1-18.2;P=0.039

20、)和隨訪中開始了HAART治療者(aOR,0.2:95%CI,0.04-O.9;P=0.035)。
　　 結(jié)論
　　 1、基線研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)沈陽地區(qū)HIV慢性感染MSM人群中梅毒現(xiàn)患率較高,而梅毒的檢測率及治療率極低,且梅毒現(xiàn)患中滴度普遍較高。由于HIV感染造成患者梅毒感染早期往往無癥狀,容易延誤最佳治療時機。缺乏及時發(fā)現(xiàn)與治療導(dǎo)致患者梅毒病情惡化,生活質(zhì)量下降,并增加HIV二代傳播風(fēng)險。提示應(yīng)對HIV慢性感染MSM人群加

21、強梅毒篩查,并對HIV治療門診配備更方便的梅毒治療或轉(zhuǎn)介服務(wù),做到盡早發(fā)現(xiàn)、盡早確診及盡早治療。
　　 2、隊列研究結(jié)果表明該地區(qū)HIV慢性感染MSM人群的商危性行為隨著隨訪干預(yù)次數(shù)增加總體上有所減少,但少數(shù)人在隨訪一年半后高危行為略有上升。梅毒血清陽轉(zhuǎn)率較高,同樣隨著隨訪時間延長呈現(xiàn)波動趨勢。提示未來針對該人群的行為干預(yù)應(yīng)在心理倦怠等特殊時點進行加強干預(yù)。并且,應(yīng)該特別關(guān)注有新型毒品使用史、年齡較大、多性伴的HIV慢性感染MS

22、M的高危性行為監(jiān)測和行為干預(yù)。并且,針對開始HAART治療的HIV慢性感染MSM加強安全性行為咨詢輔導(dǎo),避免其降低防范意識,恢復(fù)無保護性性行為。
　　 3、年齡較小的HIV慢性感染MSM人群隊列保持率低,需在建立和維持隊列時有所考量,提出針對性措施從而提高隊列保持率。而為患者提供HAART治療服務(wù)可以極大地提高HIV慢性感染MSM的隊列保持率,在有效控制病毒載量恢復(fù)免疫力的同時,更有利于傳染源的管理跟蹤。綜上,隊列維持工作應(yīng)從患