腦-CT定位貼在微創(chuàng)基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、研究背景及目的：
　　 高血壓腦出血是危害我國人民身體健康的四大疾病之一,起病急,死亡率高(約達(dá)40％),致殘率高?；坠?jié)區(qū)是最常見的高血壓性腦出血的部位,約占全部腦出血的2/3,主要為豆紋動(dòng)脈破裂出血。對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血的治療,一般認(rèn)為對(duì)于意識(shí)清楚的少量基底節(jié)腦出血(血腫量<20ml),非手術(shù)治療效果優(yōu)于手術(shù)治療。而對(duì)于深度昏迷,雙瞳孔散大或生命體征已紊亂者,無論是否手術(shù)治療均預(yù)后不良。對(duì)于GCS≥6分、幕上血腫量≥20 ml

2、以及幕下血腫量≥10 ml的患者,手術(shù)治療效果優(yōu)于非手術(shù)治療。隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和CT在臨床的普及,微創(chuàng)已經(jīng)成為神經(jīng)外科手術(shù)的趨勢(shì),近十年來,各種微創(chuàng)定位技術(shù)的創(chuàng)新和改進(jìn),在一定程度上改善了基底節(jié)區(qū)腦出血患者神經(jīng)功能缺損癥狀,提高了生存質(zhì)量,取得了滿意療效。證明了微創(chuàng)定位下顱內(nèi)血腫清除是治療基底節(jié)區(qū)血腫有效方法之一。而術(shù)前精確定位是各種微創(chuàng)術(shù)式治療基底節(jié)區(qū)腦出血的關(guān)鍵因素之一。國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用各種定位方法做出了一些有效的研究。然而

3、術(shù)前定位不精確,直接影響到血腫的清除率,從而增加了血腫穿刺次數(shù)、顱內(nèi)血腫再出血率、注射尿激酶的次數(shù)、顱內(nèi)感染發(fā)生率等:1、單純CT片定位下的血腫清除術(shù),操作簡(jiǎn)單,但在定位的精確性、術(shù)后再出血等方面欠佳；2、CT引導(dǎo)下血腫微創(chuàng)清除術(shù)與立體定向血腫微創(chuàng)清除術(shù),定位準(zhǔn)確,但技術(shù)設(shè)備要求較高,且操作繁瑣,不適合在基層醫(yī)院開展。本研究旨在評(píng)價(jià)腦-CT定位貼定位微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)意義、安全性及并發(fā)癥。同時(shí)為微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除提供一種簡(jiǎn)單廉價(jià)

4、、使用方便,不受患者頭顱外形的影響,定位精確,不造成患者緊張,適合在各級(jí)醫(yī)院使用的治療手段。
　　 目的:1.評(píng)價(jià)腦-CT定位貼定位微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)腦出血,在血腫清除率、術(shù)后再出血、入院4周后SSS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分等方面情況。2.觀察腦-CT定位貼定位微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)腦出血過程中,其血腫穿刺次數(shù)、注射尿激酶的次數(shù)、顱內(nèi)感染發(fā)生率等情況。3.通過上述1,2方面的情況,評(píng)價(jià)腦-CT定位貼定位微創(chuàng)術(shù)與傳統(tǒng)微創(chuàng)術(shù)相比在治療基底

5、節(jié)區(qū)腦出血方面的優(yōu)越性、安全性及并發(fā)癥。本研究已進(jìn)行了初步臨床研究,并取得了良好的效果,其意義是:1、為微創(chuàng)定位下治療基底節(jié)區(qū)腦出血方面,提供了一種方便簡(jiǎn)潔、安全有效的外科術(shù)式；2、提高了顱內(nèi)血腫清除率,減少了穿刺針的穿刺調(diào)整次數(shù)、尿激酶的使用次數(shù)、腦的損傷等,在一定程度上起到了改善預(yù)后的作用；3、腦CT-定位貼的推廣可以帶來一定的經(jīng)濟(jì)效益。
　　 資料與方法
　　 我科于2006年7月至2009年9月間收治基底節(jié)區(qū)腦出

6、血病人93例,49例在CT片定位下行血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)(微創(chuàng)組),另44例在腦-CT定位貼定位下行血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)(定位貼組)。
　　 1.1 患者入選標(biāo)準(zhǔn)
　　 ①有高血壓病史或發(fā)病時(shí)血壓升高,并排除其它因?yàn)榈淖园l(fā)性腦出血；②CT顯示基底節(jié)區(qū)腦出血,按多田公式計(jì)算出血量≥30ml；③術(shù)前GCS評(píng)分5-8分；④有完整的診治及隨訪資料；⑤病情進(jìn)展迅速,4-6小時(shí)內(nèi)陷入深昏迷、雙瞳孔散大、自主呼吸停止者不列入本研究。
　　

7、 1.2 患者臨床情況
　　 兩組病人年齡、出血量、破入腦室、術(shù)前GCS、術(shù)前SSS、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)時(shí)間等情況見表1
　　 表1術(shù)前兩組病人一般情況
　　 注:經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,微創(chuàng)組與定位貼組相比,在年齡、出血量、破入腦室、術(shù)前GCS、術(shù)前SSS、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)時(shí)間方面均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Pa-g>0.05。
　　 1.3 定位貼的制作
　　 腦CT定位貼[1]是我科自行研制并獲得國家專利的產(chǎn)品(專

8、利號(hào):ZL032762089),是將金屬扣子整齊的排放于13X8cm的長(zhǎng)方形膠布上(如圖1A,列距2cm,行距1cm),小金屬扣沿定位貼斜線排放(如圖1B)。
　　 2 手術(shù)方法
　　 微創(chuàng)組:按術(shù)前CT片按傳統(tǒng)測(cè)量劃線方法定位血腫,采用YL-1型穿刺針(北京萬特?？萍加邢薰旧a(chǎn),以下同)進(jìn)行穿刺。穿刺成功后拔除針芯,見陳舊性血液流出后,緩慢抽吸液態(tài)血腫,生理鹽水沖洗引流管。術(shù)后血腫腔注射尿激酶溶解殘留血腫,以10萬單

9、位尿激酶溶于10ml生理鹽水中沖洗7m1后,注入3ml后夾閉引流管,1-2小時(shí)開放引流管,每日3次。術(shù)后18-24小時(shí)和48小時(shí)復(fù)查頭顱CT,從CT上判斷調(diào)整穿刺針的距離(血腫中心與針頭的距離),根據(jù)顱內(nèi)血腫引流情況調(diào)整穿刺針,頭顱CT顯示血腫清除在90％以上,拔除穿刺針。手術(shù)后予舒張腦血管、常規(guī)應(yīng)用止血、適度脫水、輕度擴(kuò)容、嚴(yán)格控制血壓、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、防治應(yīng)激性潰瘍、調(diào)整電解質(zhì)平衡及應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物等綜合治療。
　　 定位

10、貼組:術(shù)前剃頭后將腦CT定位貼下緣緊貼耳緣上端,并平行聽眥線(0M線),將該定位貼貼于頭顱表面,以0M線為基線行0.5cm或者1cm頭部CT掃描,依據(jù)頭顱CT顯示取血腫最大層面定穿刺面；確定血腫中心與顱骨垂直連線,尋找與之對(duì)應(yīng)的定位貼的標(biāo)記,同時(shí)兼顧和選擇穿刺點(diǎn)距離血腫最近層面,通過頭表劃線避開側(cè)裂血管和腦膜中動(dòng)脈,記錄穿刺深度、顱骨厚度；局麻后以YL-1型穿刺針取前定位穿刺點(diǎn)垂直顱骨進(jìn)針。手術(shù)方法同微創(chuàng)組(見圖1B-G)。
　　

11、 觀察記錄48小時(shí)血腫清除率、再出血例數(shù)、入院后4周SSS評(píng)分、對(duì)存活的患者出院后進(jìn)行隨訪,對(duì)其術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。利用SPSS for Windows16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)各變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)計(jì)數(shù)資料列四聯(lián)表行x2檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)量資料用-x±s(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,服從正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn),以P=0.05作為差異有顯著性的界限。
　　 3.結(jié)果
　　 術(shù)后兩組病人顱內(nèi)48小時(shí)血腫清除率、

12、術(shù)后再出血、入院4周后SSS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分情況見表2。表2 術(shù)后兩組病人血腫清除率、術(shù)后再出血等方面情況血腫清除率a(％)術(shù)后再出 4周后SSSc(分)術(shù)后6月GOS評(píng)分d(例)組別 N(-x±s)血b(例)(-x±s)GOS2-3分 GOS4-5分微創(chuàng)組 4979.80±0.49931.27±3.321120定位貼組 4490.02±0.41532.29±3.75426注:定位貼組與微創(chuàng)組相比,ta=10.82,Pa=0.

13、03;x2b=0.89,Pb=0.35;tc=1.28,Pc=0.20;xd2=4.03,Pd=0.04.
　　 微創(chuàng)組49例患者:入院后4周死亡8例；術(shù)后6個(gè)月死亡10例。定位貼組44例患者:入院后4周內(nèi)死亡6例；術(shù)后6個(gè)月死亡7例。術(shù)中再出血1例,術(shù)后4例,再出血率11.36％。
　　 4.結(jié)論
　　 ①在基底節(jié)區(qū)腦出血的微創(chuàng)治療中,與單純CT片定位微創(chuàng)術(shù)相比,腦-CT定位貼定位微創(chuàng)術(shù)具有血腫清除率高(90％

14、以上)、可能能夠更大程度上改善遠(yuǎn)期神經(jīng)功能等特點(diǎn)。
　　 ②腦-CT定位貼定位微創(chuàng)術(shù),具有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):1.手術(shù)在局麻下完成,對(duì)病人年齡、心肺肝腎功能等全身情況要求低；2.穿刺針直徑小(2mm)對(duì)正常腦組織損傷小,再出血率發(fā)生低；3.手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全有效,手術(shù)可以普及到基層醫(yī)院;4.提高了患者生存質(zhì)量,減輕了此類疾病對(duì)人們的損害,取得了滿意療效。
　　 ③該術(shù)式也存在一定的不足之處,比如不能在直視下和超早期主動(dòng)清除血腫