急性腦梗塞超早期動(dòng)脈溶栓后證候演變的探討.pdf

1、1研究目的
　　 急性腦梗塞屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中風(fēng)病的范疇,古代醫(yī)籍對(duì)于中風(fēng)病的病因、病機(jī)以及臨床辨證均有詳盡的論述,早期的證候演變?nèi)狈?duì)比研究的問(wèn)題。
　　 本課題在臨床觀察的基礎(chǔ)之上,對(duì)于動(dòng)脈溶栓治療超早期腦梗塞對(duì)證候演變以及療效的影響進(jìn)行觀察,試圖探討急性腦梗塞超早期證候的演變規(guī)律及其影響因素,為今后的臨床治療提供依據(jù)。
　　 2文獻(xiàn)研究
　　 2.1中風(fēng)是由于多種因素造成風(fēng)、火、痰、瘀、虛、氣六種病理產(chǎn)

2、物或致病因素,在一定外因作用下,互相轉(zhuǎn)化,互相作用而發(fā)病的。其病機(jī)主要為:風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)、痰熱阻滯于中焦、肝陽(yáng)暴亢,陽(yáng)化JxL動(dòng),央痰、央瘀、夾火上犯于腦,甚至閉阻清竅。
　　 2.2現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于急性腦梗塞證候分布及演變的流行病學(xué)研究:風(fēng)證和瘀證是腦梗塞急性期最常見(jiàn)的癥候特點(diǎn),其次是火證。但大多數(shù)醫(yī)家對(duì)急性腦梗塞證候的研究多集中在發(fā)病3天左右,目前尚缺少對(duì)于急性腦梗塞超早期的證候研究。在證候演變方面,腦梗塞急性期以實(shí)證為主,其

3、中風(fēng)證是早期各種病理變化的基礎(chǔ),在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生以痰、瘀或痰瘀互結(jié)為主的病理產(chǎn)物。
　　 2.3急性腦梗塞中醫(yī)證候與各種相關(guān)因素的關(guān)系研究:如證候與血管炎性因子、神經(jīng)功能缺損、病灶特點(diǎn)、血脂、血液流變學(xué)、經(jīng)顱多普勒(TCD)、血壓等方面。
　　 2.4動(dòng)脈溶栓治療:介入動(dòng)脈溶栓是治療急性腦梗塞的有效方法之一,目前對(duì)于溶栓效果更多的是以血管再通率以及患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)的情況作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),尚缺乏溶栓治療對(duì)于患者中醫(yī)證候影響的

4、研究。
　　 3臨床研究
　　 3.1研究對(duì)象
　　 研究對(duì)象共40例,均來(lái)自中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房。將全部病例根據(jù)患者本人或家屬的意愿分為兩組:治療組20例,對(duì)照組20例。
　　 3.2觀察內(nèi)容
　　 記錄治療過(guò)程中各訪視點(diǎn)中醫(yī)癥狀體征、中醫(yī)證候積分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(the NIH Stroke Scale NIHSS)積分、理化檢查、安全性指標(biāo)。
　　 3.3試驗(yàn)方

5、法
　　 3.3.1治療方法
　　 (1)治療組:患者一旦確診,立即按腦血管造影術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備后即送入我院導(dǎo)管室進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療。
　　 (2)對(duì)照組:患者一旦確診,立即予阿司匹林腸溶片0.1g1次/日、阿托伐他汀10mg1次/日、0.9％NS250ml+血栓通(粉針劑)0.45g/靜脈滴注1次/日、0.9％NS250ml+桂哌奇特320mg/靜脈滴注1次/日。
　　 (3)療程:2組療程均為14天。

6、　　 (4)合并用藥:試驗(yàn)期間2組均不得合用任何治療腦梗塞中藥制劑及抗凝劑,兩組患者可合用常規(guī)降壓、降糖治療藥物。如患者合并出現(xiàn)高顱壓、感染、消化道出血等情況,給予相應(yīng)對(duì)癥治療。
　　 3.3.2觀察指標(biāo)
　　 (1)療效性指標(biāo):
　　 ①NIHSS積分:美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(the NIH Stroke Scale NIHSS)積分；
　　 ②中醫(yī)證候調(diào)查表:頭痛、頭脹、頭重如裹、頭暈、眩暈、耳鳴、

7、耳聾、視物模糊、口干、口苦、口渴、多飲、噯氣、反酸、嘈雜、腹痛、納呆、腹脹、咯逆、惡心、嘔吐、發(fā)熱、咽痛、鼻塞流涕、咳嗽、痰白清稀、痰黃粘稠、干咳無(wú)痰、胸悶、胸脅脹痛、心胸陣痛、胸痛、心悸、氣短、喘促、心煩、憂郁不暢、易怒、少寐、多夢(mèng)、健忘、形體消瘦、型體肥胖、面色紫暗、面色咣白、五心煩熱、怕冷、怕熱、惡風(fēng)、自汗、盜汗、神識(shí)不清、半身不遂、舌強(qiáng)語(yǔ)蹇、肢體麻木、肢體關(guān)節(jié)疼痛、腰酸腿軟、面浮足腫、消谷善饑、小便不利、尿痛、尿急、尿頻、尿少、

8、尿黃、腹瀉、里急后重、便血、便秘、便溏。以及舌質(zhì)、舌苔、脈象的觀察；
　　 ③理化檢查
　　 (2)安全性指標(biāo):
　　 ①血、尿、大便常規(guī)。
　　 ②肝功、腎功檢查。
　　 (3)主要指標(biāo)記分法及辨證分型方法
　　 中醫(yī)癥狀分級(jí)量化采用《中藥新藥治療中風(fēng)的臨床研究指導(dǎo)原則》[59],按照癥狀輕、中、重的不同程度,進(jìn)行量化計(jì)分。
　　 3.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)
　　 (1)主要療效

9、指標(biāo):兩組治療前后NIHSS評(píng)分均值的比較
　　 (2)次要療效指標(biāo):中醫(yī)癥狀減分值的比較
　　 3.5統(tǒng)計(jì)方法
　　 本研究屬于前瞻性研究,根據(jù)觀察時(shí)間點(diǎn)采集所需的各項(xiàng)觀察指標(biāo),并將采集的數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件包。對(duì)于證候分析,根據(jù)每個(gè)訪視點(diǎn)患者的癥狀按照辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型,對(duì)單一證侯的演變進(jìn)行對(duì)比,對(duì)于證候的前后變化采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。
　　 4研究結(jié)果
　　 4.1兩組基線比較<

10、br>　　 兩組患者在發(fā)病時(shí)性別、年齡、神經(jīng)功能缺損、中醫(yī)癥狀積分等方面比較,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,無(wú)顯著性差異(p>0.05),具有可比性。
　　 4.2主要療效指標(biāo)的比較
　　 從治療后1天開(kāi)始,治療組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分即低于對(duì)照組,兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其后,在每個(gè)訪視點(diǎn)治療組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于對(duì)照組,其中以第7天兩組差異最明顯,至14天時(shí)兩組差異有所縮小,但仍明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　

11、 4.3 NIHSS減分率的比較
　　 治療組患者減分率在≥50％的比例明顯高于對(duì)照組,減分率在<50％的比例明顯低于對(duì)照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　 4.4中醫(yī)癥狀積分比較
　　 組間比較:主要癥狀中,半身不遂(P=0.04)、舌強(qiáng)語(yǔ)蹇(P=0.04)2項(xiàng)的減分值在2組間比較中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。組內(nèi)比較:治療組中,半身不遂、舌強(qiáng)語(yǔ)蹇2項(xiàng)積分變化存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；對(duì)照組中,各癥狀積分變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

12、。
　　 4.5理化指標(biāo)比較
　　 兩組患者治療后3天主要理化指標(biāo)進(jìn)行比較,其中血管緊張素1、白介素.6在兩組間具有統(tǒng)計(jì)差異(P<0.05)。治療組血管緊張1高于對(duì)照組,治療組白介素-6低于對(duì)照組,其他理化指標(biāo)在兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 4.6中醫(yī)證候的分布
　　 根據(jù)辨證標(biāo)準(zhǔn),對(duì)每個(gè)訪視點(diǎn)兩組患者的進(jìn)行辨證分型,通過(guò)頻數(shù)分布統(tǒng)計(jì),計(jì)算單一證候的出現(xiàn)頻數(shù)。
　　 4.7證候的演變
　　

13、 對(duì)比各個(gè)訪視點(diǎn)兩組中單一證型的變化:治療前痰證和瘀證在兩組各20例患者中出現(xiàn)頻率均為100％,氣虛證出現(xiàn)率在兩組患者中為0％,六種證型在兩組患者出現(xiàn)頻率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療1天后,在治療組患者中出現(xiàn)3例辨證為氣虛證的患者,而風(fēng)證的出現(xiàn)頻率明顯下降,痰證仍是六種證型中出現(xiàn)頻率最高的,氣虛證則是出現(xiàn)頻率最低的,六種證型在兩組患者出現(xiàn)頻率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3天,風(fēng)證出現(xiàn)頻率繼續(xù)減少,六種證型在兩組患者出現(xiàn)頻率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療5天,瘀

14、證在兩組患者中出現(xiàn)頻率最高,為100％,六種證型在兩組患者中出現(xiàn)頻率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療7天,風(fēng)證在兩組患者中消失,為0％,治療組中痰證患者多于對(duì)照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其他五種證型在兩組患者中出現(xiàn)頻率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療14天,風(fēng)證在兩組患者中消失,為O％,瘀證出現(xiàn)頻率最高,為100％,六種證型在兩組患者出現(xiàn)頻率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在全部40例患者治療14天后,34例風(fēng)證全部消失,氣虛證由治療前的0例變?yōu)?例,火證由治療前的22例變?yōu)?例,

15、以上變化均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他三種單一證候的變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,瘀證在治療前、后的出現(xiàn)頻率均為100％。
　　 4.8證候與療效的關(guān)系
　　 將兩組患者治療前后單一證候與療效的關(guān)系進(jìn)行比較,對(duì)于辨證中存在風(fēng)證、痰證和瘀證的患者,治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 5討論
　　 5.1療效評(píng)價(jià)
　　 通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),動(dòng)脈溶栓治療在改善神經(jīng)功能缺損方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,這與目前大多數(shù)相關(guān)臨床

16、研究的結(jié)論是一致的。說(shuō)明對(duì)于急性腦梗塞,動(dòng)脈溶栓是一種行之有效的治療方法。此外,本研究發(fā)現(xiàn),動(dòng)脈溶栓對(duì)于中風(fēng)病的中醫(yī)主癥有明顯的改善作用,但是對(duì)于相關(guān)的次要癥狀沒(méi)有明顯的作用。溶栓治療作為一種抗栓治療,其治療靶點(diǎn)單一,對(duì)病患的整體情況沒(méi)有明顯的作用。相對(duì)于中風(fēng)病來(lái)說(shuō),次要癥狀是基于患者的多種合并癥而形成的,有些甚至是個(gè)體的體質(zhì)因素所造成的,溶栓治療對(duì)于這些方面不具有改善的作用。
　　 關(guān)于療效與證候的關(guān)系方面,溶栓治療對(duì)于發(fā)病時(shí)

17、具有風(fēng)證、瘀證和痰證特征患者的療效優(yōu)于對(duì)照組,但是由于風(fēng)證、瘀證和痰證在發(fā)病時(shí)的出現(xiàn)頻率最高,因此其在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中的樣本量相對(duì)較大,從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度看,得出陽(yáng)性結(jié)論的可能性較高。由于其他三種證型的樣本量較小,雖然從數(shù)據(jù)上看兩組患者不具有差異,但是不能得出有意義的結(jié)論,這樣的結(jié)果與本研究的樣本量較小有關(guān)系。因此,不能斷言溶栓治療與火、氣虛、陰虛三證之間的關(guān)系。
　　 5.2證候演變
　　 從本研究中可以看出,兩組證型均多以實(shí)證為

18、主,隨著病程的發(fā)展,風(fēng)證逐漸消失,實(shí)證的比例下降,而虛證,特別是氣虛證的比例開(kāi)始增加,瘀證在整個(gè)過(guò)程中則一直存在。這與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果是符合的。溶栓組證候的變化與保守治療組沒(méi)有明顯的差別,說(shuō)明溶栓治療對(duì)腦梗塞超早期的證候演變沒(méi)有產(chǎn)生明顯的影響,溶栓組的證侯變化符合急性腦梗塞超早期的總體證侯演變規(guī)律。
　　 6結(jié)論
　　 6.1治療組在主要療效指標(biāo)及改善神經(jīng)功能缺損方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,但在中醫(yī)癥狀的改善方面效果并不理想