急性腦梗塞(臨床路徑)

1、腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天數(shù)病區(qū)住院第1天日期診療工作□詢問病史及體格檢查□進行NIHSS評分□篩查能否溶栓治療□開出輔助檢查項目□追訪檢查結(jié)果□閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血□做出初步診斷□向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案□選擇以下治療方案（1）抗凝治療□（栓

2、塞性梗死首選）適應(yīng)癥：房顫、有再栓塞危險的心源性疾病、動脈夾層或高度狹窄。禁忌癥：①NIHSS評分15；②頭顱CT有出血，有大面積缺血性腦梗死征象；③APTT、INR、或血小板計數(shù)超過正常范圍。（2）降纖治療□（3）抗血小板治療□□完成首次病程記錄和“大病歷”醫(yī)囑非溶栓非溶栓選擇1種治療方法□抗血小板□□抗凝□□降纖□□抗凝抗血小板□長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□神內(nèi)級護理□飲食普食□流食□半流食□低鹽低脂飲食□糖尿病飲食□管飼飲食□（非蛋白質(zhì)

3、熱量：2530kcalkg.d糖：脂=6：4或5：5；氮0.20.3gkg.d）□測血壓bid□□肌力檢查（多部位）4周□□抗血小板治療□（選1種）阿司匹林□100mgqd氯吡格雷□75mgqd注：在□內(nèi)打“√”選擇適當?shù)闹委燀椖咳掌谧≡旱?天住院第3天住院第4天診療計劃□主治醫(yī)師查房?！趺鞔_診斷?！鯐鴮懮霞夅t(yī)師查房記錄?！醣匾獣r向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果?！蹯o脈溶栓患者復(fù)查頭顱CT□溶栓后監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象?！跞芩?/p>

4、后24小時，無禁忌癥者加用阿司匹林?！踔魅吾t(yī)師查房?！跣拚\斷?！踔笇е委??！鯐鴮懮霞夅t(yī)師查房記錄?！醣匾獣r向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果?！踅道w治療者復(fù)查凝血四項?！跞芩ㄕ弑O(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象。□病情穩(wěn)定者請康復(fù)科評估，并制定康復(fù)計劃?！踔鞴茚t(yī)師查房?！鯐鴮懖〕逃涗?。□必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果。□應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查血電解質(zhì)、血液滲透壓及腎功能。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□阿司匹林100mg，qd臨時醫(yī)囑

5、：臨時醫(yī)囑：□靜脈溶栓者復(fù)查頭顱CT、血常規(guī)和凝血四項。臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□降纖治療者復(fù)查凝血四項，如FIB1gL，臨時無出血征象者，繼續(xù)降纖治療?！蹩祻?fù)科會診?！蹩祻?fù)治療：一對一徒手功能訓練n次。肢體功能訓練n次。臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查血鉀、血鈉及腎功四項。護理與健康教育護理：護理：□靜脈溶栓者減少穿刺頻率及有創(chuàng)性操作?！踉u估吞咽功能、防止誤吸?！跖P床，床頭抬搞15~30度?！鯀f(xié)助并鼓勵患者床上大小便。健康教育：健

6、康教育：□講解有關(guān)CT、取血檢查的注意事項，囑患者對于穿刺部位應(yīng)長時間按壓，防止出血?！踝⒁獍踩o理，床上活動時動作要緩慢，防止磕碰。□對患者講解床上大小便的必要性。護理：護理：□觀察出血傾向（皮膚、黏膜、消化道、泌尿系）。□急性日常生活能力的培訓?！跖浜峡祻?fù)治療，給予患者良好的肢體位置，并進行體位的變換及床上移動的訓練，如無病情的加重，可增加活動的次數(shù)。健康教育：健康教育：□為患者講解早期康復(fù)的重要性，并要求患者做好心理準備，積極配合