關(guān)于防范和控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的思考.pdf

1、近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入水平的提高，人們?cè)絹?lái)越注重身體健康和風(fēng)險(xiǎn)保障。一方面，由于人口老齡化加劇、疾病譜的變化、環(huán)境污染嚴(yán)重以及新的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的運(yùn)用，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求極度放大，由此帶來(lái)了醫(yī)療費(fèi)用的迅猛增長(zhǎng)，越來(lái)越多的人們己經(jīng)難以承受日益昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。另一方面，隨著醫(yī)療保障制度改革的逐步深入，公費(fèi)醫(yī)療的格局被打破，政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用大包大攬的做法己成為歷史。這些都為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了很好的契機(jī)。醫(yī)療保險(xiǎn)成了居民急需購(gòu)買的

2、險(xiǎn)種。然而，與現(xiàn)實(shí)需求相比，出現(xiàn)了業(yè)內(nèi)所謂的“外熱內(nèi)冷”的尷尬局面,由于不能有效控制逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn),很多保險(xiǎn)公司都不愿涉足商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的熱情也不高。由于在國(guó)內(nèi)關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制及促進(jìn)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展方面的理論還很不夠，在研究和建立一套完備的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)控制體系方面還比較零散，需引起我們高度關(guān)注。 論文的主要內(nèi)容和重點(diǎn)分以下三個(gè)部分： 第一部分簡(jiǎn)單交代商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要

3、補(bǔ)充，重點(diǎn)寫(xiě)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及存在問(wèn)題。從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特點(diǎn)入手，通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊三方關(guān)系的分析，引出保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的矛盾關(guān)系。在描述我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r的基礎(chǔ)上，提出導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)供需矛盾的原因在于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)。居高不下的賠付率使得許多保險(xiǎn)公司不敢涉足商業(yè)醫(yī)療這一領(lǐng)域，逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重阻礙了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。 第二部分重點(diǎn)分析逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)形成

4、的表現(xiàn)形式及原因。分析說(shuō)明信息不對(duì)稱是逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)形成的直接原因，由于保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人之間健康信息的不對(duì)稱和法制環(huán)境不完善這一關(guān)鍵因素，導(dǎo)致了被保險(xiǎn)人的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn);由于保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療信息的不對(duì)稱及醫(yī)療體制的存在的弊端，導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因在于現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)模式的弊端。買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)公司僅僅參加了保險(xiǎn)服務(wù)，無(wú)法控制醫(yī)療服務(wù)，風(fēng)險(xiǎn)控制能

5、力先天不足，結(jié)果只能是造成工作上的被動(dòng)和經(jīng)營(yíng)結(jié)果上的虧損。 逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式的多樣化，是醫(yī)療保險(xiǎn)復(fù)雜的三方關(guān)系矛盾指向的結(jié)果。逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)的存在阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展:逆向選擇的“次品驅(qū)逐良品”現(xiàn)象，使風(fēng)險(xiǎn)狀況良好的客戶退出醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng);逆向選擇使得保險(xiǎn)公司難以精算確定的保費(fèi)，同時(shí)也增加了保險(xiǎn)公司的調(diào)查費(fèi)用;道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度膨脹，妨礙了市場(chǎng)資源的有效配置。逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的兩大頑癥，給醫(yī)

6、療保險(xiǎn)的運(yùn)作帶來(lái)了重重困難，研究和建立逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)控制體系勢(shì)在必行! 第三部分重點(diǎn)介紹國(guó)外在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)控制方面的成功經(jīng)驗(yàn)，啟發(fā)性地提出建立逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)控制體系的設(shè)想。國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制手段的成功經(jīng)驗(yàn)主要是將被保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系在一起，共同控制風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)己經(jīng)采用了一些簡(jiǎn)單的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，比如設(shè)定每次醫(yī)療的絕對(duì)免賠額、按比例共付、法律顧問(wèn)監(jiān)控等等，但是其他較為復(fù)雜的控制技術(shù)尚

7、未利用。因此，我們要積極研究借鑒國(guó)外先進(jìn)的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式及風(fēng)險(xiǎn)控制的先進(jìn)技術(shù)，探討我國(guó)的醫(yī)保合作模式。對(duì)于逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，主要通過(guò)嚴(yán)格的核保手段和科學(xué)的保單設(shè)計(jì)來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，主要通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)及給住院津貼設(shè)計(jì)上限予以限制,以增加被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)，從而減少被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)的防范，則可以通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)合理性的審查,通過(guò)在定點(diǎn)醫(yī)院中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制(淘汰)等措施在一定程度上予以扼制。其次，探