腦脊液循環(huán)原理及三腦室底造瘺術(shù)應用于腦積水的基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、腦積水是人類最古老的疾病之一，在早期，人們幾乎采用了各種可能的方法探索腦積水的治療，而治療效果不盡人意。國內(nèi)外于70年代普遍選用腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水，但存在分流管堵塞、分流過度或不足、分流管感染等并發(fā)癥。階梯性閥門分流管系統(tǒng)可根據(jù)病人術(shù)后病情和影像檢查調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓，避免了分流過度或分流不足所引起的某些并發(fā)癥，但是，作為一種體內(nèi)的人工植入物，其固有的植入風險并沒有相應減低。20世紀80年代神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應用，三腦室底造瘺術(shù)成為梗阻性腦

2、積水的首選治療方法，然而其適應證較窄，并不能完全代替分流術(shù)。如何避免行分流術(shù)，能否將三腦室底造瘺術(shù)擴大它的適應范圍，甚至是交通性腦積水的治療，是外科醫(yī)師思考的重要問題。 DanGreitz等提出腦脊液循環(huán)的血流動力學模式和動脈搏動限制性腦積水的概念，認為交通性腦積水是血管性疾病，限制性動脈搏動阻礙了腦脊液循環(huán)是交通性腦積水的主因，在三腦室底造瘺術(shù)中，因為打開了三腦室與鞍上池的交通，意味著開放了蛛網(wǎng)膜下腔，減低透腦套壓，最終恢復顱

3、內(nèi)腦組織和血管的順應性，可達到治療腦積水的目的。腦脊液循環(huán)原理及腦積水的成因遠非簡單，在新的理論框架下，重新審視顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜和腦池的功能以及動脈搏動對腦脊液循環(huán)的影響，對腦積水的治療必將提出新的更加理性的策略。 第一部分：顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜和腦池的解剖觀察 目的： 既往對蛛網(wǎng)膜下腔和腦池的解剖研究已相當豐富，但主要從手術(shù)學角度去觀察，而從對腦脊液循環(huán)的影響來看，顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜和其內(nèi)的動脈搏動無疑起著十分重要的作用，蛛網(wǎng)膜及顱內(nèi)

4、動脈搏動對腦積水的成因可能是重要的因素。本文擬觀察顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜及腦池的解剖結(jié)構(gòu)，著重探討其和腦脊液循環(huán)、腦積水成因的可能關(guān)系。 方法： 采用顯微解剖技術(shù)解剖和觀察4例成人頭顱標本，分別解剖和觀察后顱凹、腳間池、鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜等解剖結(jié)構(gòu)。標本均為福爾馬林固定，肉眼觀察無顱腦病變或畸形，在手術(shù)顯微鏡下放大10倍解剖并拍照。 結(jié)果： 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜根據(jù)位置可分為顱底蛛網(wǎng)膜、凸面蛛網(wǎng)膜和小梁蛛網(wǎng)膜3類，顱底蛛網(wǎng)膜和凸面蛛網(wǎng)

5、膜相連續(xù)，覆蓋腦表面，小梁蛛網(wǎng)膜橫跨蛛網(wǎng)膜下腔，連結(jié)顱底或凸面蛛網(wǎng)膜與軟腦膜，將蛛網(wǎng)膜下腔分隔為相對獨立的池，并包裹、纏繞或附著于腦池內(nèi)穿行的血管和神經(jīng)。由于小梁蛛網(wǎng)膜的存在，腦脊液流經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔不同部位時受到不同程度的阻礙，相鄰腦池間經(jīng)小梁蛛網(wǎng)膜的窗孔、或血管神經(jīng)穿過該膜處的縫隙、或由于該膜不完整，可不同程度地相互交通，保證了腦脊液的順利循環(huán)。 結(jié)論： 顱內(nèi)動脈走行腦池內(nèi)，受蛛網(wǎng)膜的束縛和固定，顱內(nèi)動脈的搏動必將引起腦

6、脊液的搏動，并將其動能傳遞給腦脊液，動脈近端的搏動壓大于遠端的搏動壓，引起相鄰腦池內(nèi)腦脊液的壓力差，是引起腦脊液從一個腦池流向另一個腦池的動力因素，蛛網(wǎng)膜下池相對分隔的狀態(tài)是腦脊液循環(huán)的阻力因素。通過對蛛網(wǎng)膜和腦池的觀察，我們猜想，當感染、出血等引起蛛網(wǎng)膜的粘連、增厚或束帶形成時，或可引起動脈的搏動限制，或可致蛛網(wǎng)膜下池的直接阻塞，均可導致腦脊液循環(huán)障礙，通過對蛛網(wǎng)膜造瘺或松解蛛網(wǎng)膜形成的粘連或束帶，可能起到治療腦積水的作用。

7、第二部分：梗阻性腦積水行三腦室底造瘺術(shù)腦池顯像分析 目的： 放射性核素腦池造影的表現(xiàn)是基于腦脊液循環(huán)湍流模式上，在臨床上曾作為鑒別交通性腦積水和非交通性腦積水的金指標，但其在三腦室底造瘺術(shù)后的表現(xiàn)仍無臨床資料。通過三腦室底造瘺術(shù)后腦池顯像的分析，可以證實、或反證腦脊液循環(huán)湍流模式，為尋求腦積水的成因提供幫助。 方法： 15例梗阻性腦積水患者行神經(jīng)內(nèi)窺鏡下三腦室底造瘺術(shù)，術(shù)前術(shù)后行腦池顯像，比較其前后的差異

8、。放射性核素腦池顯像方法如常規(guī)，取99TcmDTPA(37MBq)，經(jīng)第3/4腰椎間隙穿刺注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，注藥后1、3、6、24h分別行前后位和左右側(cè)位顯像，均分別于術(shù)前3d，術(shù)后7d及3個月行腦池顯像檢查。 結(jié)果： 三腦室底造瘺術(shù)后1周及術(shù)后3個月再行放射性腦池顯像，13例在注藥后1h與術(shù)前無明顯差異，3、6h放射性藥物進入腦室，24h腦室內(nèi)放射性藥物持續(xù)滯留，并且腦室周圍也有放射性藥物集聚。梗阻性腦積水患者在三腦

9、室底造瘺術(shù)后有放射性藥物返流入側(cè)腦室內(nèi)，并且延遲清除，類似于交通性腦積水的腦池顯像表現(xiàn)。 結(jié)論： 梗阻性腦積水行三腦室底造瘺術(shù)后，腦脊液的流動存在“返轉(zhuǎn)”現(xiàn)象，類似于交通性腦積水的表現(xiàn)。腦池顯像結(jié)果不能應用腦脊液的湍流模式作出解釋，說明腦脊液的動力學改變較為復雜，腦脊液循環(huán)模式有待進一步的研究完善。 第三部分：神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)應用于交通性腦積水15例報告 目的： 由于基礎(chǔ)研究的進展及神經(jīng)放

10、射學上的發(fā)現(xiàn)，人們對傳統(tǒng)腦脊液循環(huán)理論產(chǎn)生了懷疑，不斷提出腦脊液循環(huán)的新理論，對臨床研究腦積水成因及治療產(chǎn)生了巨大的影響。已有學者提出將三腦室底造瘺術(shù)應用于交通性腦積水的設想，有必要繼續(xù)深入探討這個設想并進行臨床驗證。 方法： 15例交通性腦積水病人均行神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)，術(shù)前術(shù)后行NPH評分，測Evans指數(shù)，腰穿測顱內(nèi)壓并行腦池顯像觀察腦脊液動力學的改變。以常壓性腦積水(NPH)評分來評價病人的臨床癥狀和生活質(zhì)

11、量，評價腦積水的3個主要癥狀，包括步態(tài)、認知力和括約肌功能(大小便功能)，行頭顱磁共振檢查評價Evans指數(shù)，常規(guī)腰穿檢查測腦脊液壓力，同時行放射性核素腦池造影，分別于術(shù)前3天，術(shù)后1周、6個月檢查，觀察區(qū)包括基底池，左右側(cè)腦室，視交叉池，大腦半球間池。 結(jié)果： 患者術(shù)后NPH評分平均提高3.26±1.83，Evans指數(shù)平均減小0.11±0.09，顱內(nèi)壓平均下降(66.3±65.8)mmH2O，均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計

12、學意義(行配對資料t檢驗，ICP術(shù)前對術(shù)后t=3.871，P=0.002，NPHS術(shù)前對術(shù)后t=-6.901，P=0.000，EI術(shù)前對術(shù)后t=4.923，P=0.000)。腦池顯像表明放射性示蹤跡在術(shù)后1-3h進入側(cè)腦室，術(shù)后6h開始離開側(cè)腦室，術(shù)后24h于大腦半球表面聚集。 結(jié)論： 初步結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)可應用于交通性腦積水，造瘺后腦脊液從側(cè)腦室流出，并到達大腦半球表面吸收。由于本研究樣本量較少，隨訪時