鼻內(nèi)鏡下鼻竇前顱底區(qū)域疾病處理的內(nèi)鏡解剖學(xué)與臨床應(yīng)用研究.pdf

1、1972年，Messerklinger出版了鼻內(nèi)窺鏡診斷專著，但直到1978年該專著才以英文正式出版。1984年美國Stammberger開始在美國推廣鼻內(nèi)鏡技術(shù)。1986年中國天津趙卓然開始在國內(nèi)應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)行上頜竇腔檢查。國內(nèi)真正開展鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)則是在90年代。早期鼻腔內(nèi)窺鏡手術(shù)主要用于慢性鼻竇炎的治療，隨著鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的開展，國內(nèi)外開始探索經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)向其他疾病的延伸，如特殊感染疾病(真菌性鼻竇炎)、良性腫瘤、鼻神經(jīng)外科疾病

2、如垂體瘤、鼻眼相關(guān)外科疾病如淚囊炎等。但鼻內(nèi)窺鏡的延伸一直存在爭論，主要是擔(dān)心手術(shù)的徹底性與安全性問題。1992年Jankowski報道了經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡垂體瘤切除術(shù)，直到90年代末才獲得進(jìn)一步推廣。1997年Yuen、1998年許庚等報道了經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡處理部分顱底疾病的經(jīng)驗(yàn)。2000年安惠明報道了部分經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡垂體瘤切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)。2003年神經(jīng)外科醫(yī)生Alfieri等分別經(jīng)鼻內(nèi)鏡下從下鼻道、中鼻道以及中鼻道上頜竇入路研究了翼腭窩的暴露方法，提出

3、鼻內(nèi)鏡技術(shù)可以應(yīng)用于翼腭窩的處理。2003年Delgaudio報道了3例翼腭窩病變的鼻內(nèi)鏡處理結(jié)果，認(rèn)為相對于開放式手術(shù)，鼻內(nèi)鏡具有明顯的優(yōu)勢。國內(nèi)一些學(xué)者等也相繼報道了內(nèi)窺鏡下成功切除局限于鼻咽部和侵入翼腭窩的鼻咽纖維血管瘤。這些成功的報道，展示了內(nèi)窺鏡在側(cè)顱底的應(yīng)用前景。本研究旨在探討鼻內(nèi)鏡相關(guān)的鼻竇前顱底區(qū)域應(yīng)用解剖學(xué)，為鼻內(nèi)鏡鼻竇顱底手術(shù)提供解剖學(xué)參考，并總結(jié)鼻內(nèi)鏡顱底占位性病變手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 在附錄中分別報告了作者進(jìn)行的1

4、例巨大頸動脈球體瘤以及1例罕見巨大咽旁腫瘤手術(shù)病例。 方法： 本研究內(nèi)容分為兩部分。第一部分(應(yīng)用解剖學(xué)研究)：采用大體解剖、局部解剖以及內(nèi)鏡解剖相結(jié)合的方法對鼻內(nèi)鏡相關(guān)的鼻竇顱底區(qū)域臨床應(yīng)用解剖學(xué)進(jìn)行形態(tài)學(xué)研究，測量重要數(shù)據(jù)，尋找臨床應(yīng)用的關(guān)鍵標(biāo)志。具體包括：額隱窩及毗鄰結(jié)構(gòu)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)解剖、視神經(jīng)管局部解剖與鼻內(nèi)鏡下解剖的結(jié)合研究、骨性翼腭窩鼻內(nèi)鏡臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究、經(jīng)鼻腔上頜竇入路翼腭窩臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究、鼻內(nèi)

5、鏡下經(jīng)鼻蝶入路海綿竇的應(yīng)用解剖學(xué)研究等內(nèi)容。第二部分(臨床應(yīng)用部分)：分別對1例經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤改良手術(shù)及10例鼻內(nèi)鏡輔助下鼻竇顱底占位性病變的內(nèi)鏡處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。 結(jié)果： 1.額隱窩作為額竇引流通道，具有復(fù)雜的三維空間結(jié)構(gòu)；鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻丘徑路額竇開放手術(shù)可充分暴露額隱窩范圍；鼻丘、鉤突和篩泡的解剖關(guān)系決定了具體的手術(shù)方式；篩前動脈距鼻小柱與鼻翼交點(diǎn)平均57.3±2.6mm，與鼻底夾角平均51.6±1.6°，篩

6、前動脈是辨認(rèn)額竇口及前顱底的重要標(biāo)志。 2.視神經(jīng)管與頸內(nèi)動脈呈“八字”形關(guān)系，視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁長度平均9.3±2.3mmmm，視神經(jīng)管眶口直徑平均4.1±0.6mm，前鼻棘到視神經(jīng)管眶口內(nèi)壁中點(diǎn)距離平均64.4±4.7mm，前鼻棘到視神經(jīng)管眶口內(nèi)壁中點(diǎn)的角度平均46.1±5.2°o。鼻內(nèi)鏡下觀察，沿視神經(jīng)管眶口向后，可見到不同程度的一條反光帶，即視神經(jīng)管，7側(cè)可見到明確的隆起(70％)，3側(cè)(30％)無明顯隆起，無法按照隆起形狀

7、判斷視神經(jīng)管。 3.翼腭窩是一狹窄裂隙，由蝶骨體、蝶骨翼突和腭骨垂直板、上頜竇后壁共同圍成，大小為(21.39±0.46)mm×(5.16±0.1)mm×(3.2±0.08)mm，從上面觀察似一三棱錐體型，上寬下窄。鼻內(nèi)鏡從翼上頜裂置入翼腭窩，可以觀察到翼腭窩頂部眶下裂與位于其外側(cè)3mm的圓孔，向下可見翼腭窩底部腭大孔與腭小孔。將鼻內(nèi)鏡置入鼻腔觀察，咬除上頜竇骨性開口后方腭骨垂直部骨質(zhì)并咬除上頜竇后內(nèi)側(cè)骨壁，0°鼻內(nèi)鏡可以窺及整

8、個翼腭窩以及后壁全貌，后壁呈上寬下窄的梯形，其內(nèi)下方之翼管開口以及外上角之圓孔，二者之間有一明顯的縱形骨嵴分隔。翼腭窩通過7個孔道與周圍相通。翼上頜裂翼突根部至顴弓下緣中點(diǎn)的距離為為(33.4±3.1)mm。蝶腭孔70.0％(21側(cè))位于中鼻甲后端的上方，30.0％(9側(cè))被中鼻甲分為上下兩部分，未見蝶腭孔在中鼻甲水平以下者。 4. 經(jīng)鼻上頜竇入路可以充分顯露翼腭窩。翼腭窩內(nèi)主要結(jié)構(gòu)是上頜動脈、上頜神經(jīng)及其分支，所有動脈分支直徑

9、都小于3mm。 5.鼻內(nèi)鏡下可見蝶竇外側(cè)壁上視神經(jīng)管與頸內(nèi)動脈骨性隆起呈“八”型關(guān)系，向蝶竇腔凸入的程度及兩者間距離因人而異，沿頸內(nèi)動脈追蹤可暴露海綿竇外側(cè)壁，順利進(jìn)入海綿竇，清楚顯露海綿竇內(nèi)、外壁、頸內(nèi)動脈、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、眼神經(jīng)，并可對其進(jìn)行全程游離。 6.1例侵犯翼腭窩的鼻咽纖維血管瘤男性17歲患者，手術(shù)改良以下三點(diǎn)：術(shù)中經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下向瘤體根部分三次注射33％NBCA(組織膠，N-butyl-2-cy

10、anoacrylate,NBCA)，用自制帶吸引裝置的高頻電刀沿根基部邊吸引邊切割，術(shù)后創(chuàng)面直接噴灑纖維蛋白封閉劑(安可膠)。結(jié)果表明術(shù)中能始終保持術(shù)野清晰，整塊腫瘤切除時間約7分鐘，出血量約150ml，術(shù)畢經(jīng)前鼻孔輕松填塞紗條，術(shù)后2天一次性取出填塞物。 7．10例侵犯鼻竇的顱底占位性病變，包括巨大鼻咽纖維血管瘤2例，骨纖維異常增殖癥1例，漿細(xì)胞瘤1例，內(nèi)翻性乳頭狀瘤5例，圓柱瘤1例。所有病例均在經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助下徹底切除。詳細(xì)報

11、告了手術(shù)方法。 結(jié)論： 1．鼻丘、鉤突及篩前動脈為鼻內(nèi)鏡下額隱窩區(qū)域手術(shù)的重要解剖標(biāo)志，準(zhǔn)確辨認(rèn)額隱窩及毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，有助于提高手術(shù)的徹底性且可避免嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。 2．結(jié)合大體解剖觀察與鼻內(nèi)鏡下解剖觀察，有助于準(zhǔn)確識別鼻內(nèi)鏡下的視神經(jīng)管，從而提高鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管手術(shù)的準(zhǔn)確性。內(nèi)鏡下視神經(jīng)管總是呈現(xiàn)一條反光帶，借此可以識別視神經(jīng)管。 3．研究鼻內(nèi)鏡下翼腭窩解剖有助于對翼腭窩立體構(gòu)象的完整認(rèn)識，對開

12、展內(nèi)鏡翼腭窩手術(shù)是必不可少的前提。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下去除上頜竇口后部骨質(zhì)以及部分上頜竇后內(nèi)側(cè)壁，可以完整顯露整個翼腭窩結(jié)構(gòu)，表明翼腭窩范圍的疾病可以采用內(nèi)鏡處理。 4．鼻內(nèi)鏡翼腭窩手術(shù)在理論上是比較安全可行的手術(shù)。 5．以鼻小柱及鞍底中線為參考點(diǎn)，在鼻內(nèi)鏡下按經(jīng)鼻一蝶竇手術(shù)徑路進(jìn)行的海綿竇解剖學(xué)形態(tài)觀察和相關(guān)數(shù)據(jù)測量可為臨床醫(yī)生提供相應(yīng)指導(dǎo)，鼻內(nèi)鏡下可以處理海綿竇病變。 6．術(shù)前DSA血管栓塞、術(shù)中瘤體內(nèi)注射NBCA、使