頸靜脈孔區(qū)的顯微解剖學(xué)研究.pdf

1、第一部分骨性頸靜脈孔區(qū)的顯微解剖目的通過研究頸靜脈孔(JugularForamen，JF)的位置、組成、形態(tài)、大小及其與周圍骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找臨床手術(shù)解剖學(xué)標(biāo)志，為臨床手術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。 方法；顯微鏡下觀察20例成人頭顱顱骨標(biāo)本JF的位置、組成、形態(tài)，并測量其大小及與周圍骨性結(jié)構(gòu)的距離關(guān)系。對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并對所觀察的解剖結(jié)構(gòu)用數(shù)碼相機(jī)拍照記錄。 結(jié)果；JF位于顱底枕髁的前外側(cè)和巖骨的后內(nèi)側(cè)，左右各一。JF呈不

2、規(guī)則三角形。內(nèi)口75％右側(cè)大于左側(cè)，外口85％右側(cè)大于左側(cè)。巖骨和枕骨向JF內(nèi)發(fā)出頸靜脈內(nèi)突(intrajugularpress，IJP)并凸入孔內(nèi)，10％JF中兩側(cè)的IJP相互融合形成骨橋。JF的前外側(cè)壁有三角形的隱窩—錐形窩，后外側(cè)是膨大的骨性穹隆陷窩—頸靜脈窩，73.9％髁管內(nèi)口位于JF后外部的后內(nèi)側(cè)緣。 JF的毗鄰結(jié)構(gòu)：JF外口的前方有頸動脈管外口和巖斜下間隙；外側(cè)為莖突、莖乳孔以及稍遠(yuǎn)處的乳突。乳突、莖突、頸動脈管外口

3、幾乎成一直線；內(nèi)側(cè)緊鄰舌下神經(jīng)管外口和枕髁。枕髁后緣至舌下神經(jīng)孔內(nèi)口的距離約8.15mm；后方為枕骨頸突，形成了JF的后緣。JF內(nèi)口的前上端接巖下竇溝，后外側(cè)端接乙狀竇溝。上有內(nèi)耳門；外上有前庭水管外口；內(nèi)側(cè)有頸靜脈結(jié)節(jié)。頸靜脈結(jié)節(jié)下有舌下神經(jīng)管內(nèi)口。 結(jié)論；1、JF是由枕骨和顳骨巖部合圍的一個(gè)骨性管道，多數(shù)是不規(guī)則的三角形，多數(shù)右側(cè)大于左側(cè)。 2、鼓乳裂可以定位莖乳孔及JF外側(cè)壁；枕骨頸突是確定JF后壁的標(biāo)志。

4、 3、熟悉JF及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，可以很好的理解和治療該區(qū)疾病。； 第二部分膜性頸靜脈孔區(qū)的顯微解剖目的通過研究JF的血管、神經(jīng)和硬膜等結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，為臨床手術(shù)治療JF區(qū)疾病提供顯微解剖學(xué)資料。 方法；10例成人帶頸頭顱濕標(biāo)本用彩色乳膠灌注后，用改良枕下極外側(cè)經(jīng)頸靜脈孔入路逐層解剖，鏡下研究JF的血管、神經(jīng)和硬膜等結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。對所測量的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。并對每一層的解剖結(jié)構(gòu)用數(shù)碼相機(jī)照

5、相記錄。 結(jié)果；JF內(nèi)口的硬膜圍繞神經(jīng)呈漏斗狀深入JF內(nèi)，形成兩個(gè)神經(jīng)通道：前內(nèi)的舌咽通道有Ⅸ神經(jīng)通過，后外的迷走通道有Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)穿過。其間被一恒定的硬膜隔分開，其寬度因人而異，約在0.7～5.2mm之間，3例以骨橋被覆硬膜作為間隔。在Ⅰ型骨橋中，JF內(nèi)口兩個(gè)通道之間的硬膜較寬，此時(shí)前內(nèi)側(cè)部有乙狀竇末端和Ⅸ神經(jīng)，后外側(cè)部有Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)和頸靜脈球通過；Ⅱ型骨橋中，兩個(gè)通道間的硬膜較窄，而迷走通道與乙狀竇末端間的硬膜比較寬，前內(nèi)側(cè)部有

6、巖下竇(inferiorpetrosalsinus，IPS)末端、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)通過，后外側(cè)部只有頸靜脈球通過。在無骨橋的JF中，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)進(jìn)入JF以后，神經(jīng)之間有疏松結(jié)締組織相連，并沒有明顯的結(jié)構(gòu)將JF分割。 Ⅸ神經(jīng)每側(cè)以2～4條根絲起于腦橋、延髓的尾端，分背側(cè)根和腹側(cè)根。舌咽神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)位于錐體窩，10％此神經(jīng)節(jié)缺如；下神經(jīng)節(jié)較大，為卵圓形，位于頸靜脈孔下部的巖小窩內(nèi)，發(fā)出舌咽神經(jīng)鼓室支(Jacobson’s神經(jīng))，在J

7、F外口處為一致密結(jié)締組織固定于骨緣、頸內(nèi)動脈和頸靜脈球/頸內(nèi)靜脈交界處；Ⅹ神經(jīng)根絲最多，發(fā)出時(shí)每側(cè)有12～15支。Ⅹ神經(jīng)最上根絲與舌咽最下根絲間往往有2.0mm間隔區(qū)。Ⅹ神經(jīng)進(jìn)人JF即膨大為球形的上神經(jīng)節(jié)。上神經(jīng)節(jié)發(fā)出Ⅹ顱神經(jīng)耳支(Arnold’s神經(jīng))并接受Ⅸ顱神經(jīng)下神經(jīng)節(jié)的纖維。出JF后約10mm處即膨大呈長圓型的下神經(jīng)節(jié)(節(jié)狀神經(jīng)節(jié))，下行轉(zhuǎn)入頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈之間被包繞在頸動脈鞘內(nèi)；Ⅺ神經(jīng)由顱根和脊髓根組成，70％腦根和脊髓根在

8、JF處合成一干。Ⅺ神經(jīng)和Ⅹ神經(jīng)關(guān)系密切，特別在迷走神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)部位，不易分離。70％IPS經(jīng)過Ⅸ與Ⅹ神經(jīng)之間。80％IPS分1～3支匯入頸靜脈球； 結(jié)論；1、術(shù)前對JF進(jìn)行CT、MRI等檢查，依據(jù)Ⅸ～Ⅺ顱神經(jīng)出JG的不同對JF進(jìn)行劃分，比較合理。 2、術(shù)前熟悉Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經(jīng)的解剖特點(diǎn)是術(shù)中識別、保護(hù)和精確分離這幾個(gè)神經(jīng)的基礎(chǔ)。 3、熟悉頸靜脈球和周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，同時(shí)注意高位頸靜脈球是JF區(qū)手術(shù)的關(guān)鍵部分。；

9、 第三部分改良頸靜脈孔入路的顯微解剖目的研究改良枕下極外側(cè)經(jīng)頸靜脈孔入路切除顱內(nèi)外溝通型腫瘤的技術(shù)及其暴露范圍。 方法；同第二部分。 結(jié)果；用起于乳突尖，沿上項(xiàng)線，彎向內(nèi)側(cè)，于枕外粗隆下，沿枕后正中至C4水平的“Γ”形皮瓣切口。分層解剖淺深層肌肉，可以以胸鎖乳突肌深面Henry脂肪間隙為標(biāo)志保護(hù)副神經(jīng)；以二腹肌后腹為標(biāo)志保護(hù)枕動脈；以二腹肌后腹、鼓乳切跡及莖突為標(biāo)志保護(hù)面神經(jīng)；以枕下三角和橫突為標(biāo)志可以定位椎動脈

10、水平段；頭外側(cè)直肌可以定位JF后壁，切除后暴露后組顱神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈；以橫突和肩胛提肌為標(biāo)志可以確定VAC2～C1段及保護(hù)后組顱神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈。磨開C1橫突孔后部骨質(zhì)，骨膜下分離枕動脈，前開枕動脈，切除橫突。枕下開顱，磨除頸突和部分枕髁可以暴露JF后壁；以髁導(dǎo)靜脈為標(biāo)志磨除頸靜脈結(jié)節(jié)暴露JF內(nèi)側(cè)壁；磨除乳突，巖骨鼓部，以鼓乳切跡為標(biāo)志輪廓化面神經(jīng)可以暴露JF的外側(cè)壁。還可以根據(jù)病情和手術(shù)需要磨除更多的巖骨。 結(jié)

11、論；1、二腹肌后腹、鼓乳切跡及莖突可以確定面神經(jīng)；枕下三角和橫突可以定位VA第三段；頭側(cè)直肌可以確定JF后壁及暴露后組顱神經(jīng)、頸靜脈球、頸內(nèi)靜脈；橫突和肩胛提肌可以確定VA第二段及保護(hù)后組顱神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈。熟悉本入路的解剖標(biāo)志和JF區(qū)重要結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系為手術(shù)的順利進(jìn)行提供很好的幫助。 2、切除頸靜脈突是本入路顯露JF的關(guān)鍵，切除更多枕髁不能使JF區(qū)的顯露程度顯著增加。 3、本入路能從內(nèi)、外、后、下等方向充分暴露