乙狀竇前、遠(yuǎn)外側(cè)聯(lián)合手術(shù)入路的顯微解剖.pdf

1、目的:巖斜區(qū)是由蝶、顳、枕骨結(jié)合部形成的區(qū)域，解剖上極為復(fù)雜，空間狹小，位置深在，卻集中了腦干及相關(guān)神經(jīng)、血管及其他重要結(jié)構(gòu)，該區(qū)域已成為顱底結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的區(qū)域之一。該部位手術(shù)難度極大，較高的手術(shù)致殘率仍舊是神經(jīng)外科的難點(diǎn)。尤其是單一入路無(wú)法解決的體積巨大、部位廣泛的巖斜區(qū)病變，更令不少臨床醫(yī)師感到棘手。本課題旨在成人尸頭上模擬乙狀竇前、遠(yuǎn)外側(cè)手術(shù)入路開(kāi)顱方法，對(duì)相關(guān)重要解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量并攝片，為手術(shù)提供相關(guān)數(shù)據(jù)及圖片以供參考，評(píng)價(jià)該入

2、路的顯露范圍及優(yōu)缺點(diǎn)，指導(dǎo)臨床合理選擇，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高治愈率。
　　 方法:對(duì)5例成人頭顱干性標(biāo)本，10例寰樞椎干性標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量。對(duì)5例（10側(cè)）無(wú)明顯病變的國(guó)人成人濕尸頭，男性3例，女性2例，尸頭福爾馬林固定，以紅色乳膠灌注頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，以藍(lán)色乳膠灌注頸內(nèi)靜脈，在手術(shù)顯微鏡下模擬乙狀竇前、遠(yuǎn)外側(cè)及聯(lián)合手術(shù)入路，逐層解剖顯露。分別觀察測(cè)量手術(shù)操作的重要解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)部分解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行攝片。所得數(shù)據(jù)

3、用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中的計(jì)數(shù)資料，計(jì)算出所得統(tǒng)計(jì)數(shù)，并計(jì)算所得統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)總體中所占的百分?jǐn)?shù);在計(jì)量數(shù)據(jù)資料，長(zhǎng)度精確到0.01mm，角度精確到0.1°，所得一組數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及最小值～最大值表示。
　　 結(jié)果:
　　 1.測(cè)量枕大孔骨性結(jié)構(gòu)的結(jié)果:枕骨大孔縱徑平均33.05±2.81mm(28.15～36.30mm);橫徑平均為27.65±1.72 mm(23.18～30.26mm)

4、。乳突尖至枕髁外側(cè)緣距離左側(cè)平均21.66±3.32mm(18.35～24.99mm)，右側(cè)23.48±3.47mm(19.58～28.57mm)。枕髁縱徑長(zhǎng)度左側(cè)23.28±2.47mm(16.32～24.37mm)，右側(cè)23.19±2.63mm(16.98～23.66mm)。枕髁橫徑長(zhǎng)度左側(cè)平均為12.49±1.67mm(9.83～17.76mm)，右側(cè)平均為12.21±1.30mm(9.88～15.31mm)。枕髁后緣距離枕大孔后

5、緣中點(diǎn):左側(cè)27.67±2.13mm(22.58～33.76mm)，右側(cè)27.93±2.61 mm(23.18～35.26mm)。
　　 2.測(cè)量寰椎和樞椎骨性結(jié)構(gòu)的結(jié)果:后結(jié)節(jié)寬度為后結(jié)節(jié)前后寬度，高度為后結(jié)節(jié)上下高度，后結(jié)節(jié)平均高度為7.34mm±2.81mm(4.52～10.12mm);后結(jié)節(jié)平均寬度為7.46±2.25mm(4.85～9.68mm)。寰椎后弓半距為椎動(dòng)脈溝與后結(jié)節(jié)之間的弧形距離，分為外側(cè)半距和內(nèi)側(cè)半距。測(cè)

6、量?jī)?nèi)側(cè)半距為6.18～15.59mm，左側(cè)平均11.26±2.33mm，右側(cè)平均11.34±2.73mm;測(cè)量外側(cè)半距為10.98～26.47mm，左側(cè)平均為18.95±2.80mm，右側(cè)平均為19.78±2.79mm。橫突孔左右徑與前后徑分別為橫突孔在冠狀面和矢狀面上的最大內(nèi)徑距離，前后內(nèi)徑測(cè)量為5.94～8.57mm，左側(cè)7.02±1.09mm，右側(cè)7.11±1.15mm;左右內(nèi)徑測(cè)量為5.14～8.27mm，左側(cè)6.38±1.13

7、mm，右側(cè)6.39±1.08mm。樞椎齒突高度10.15～19.82mm，平均13.98±2.62mm。
　　 3.乙狀竇前壁距外耳道上棘的距離為左側(cè)17.52±1.05mm（15.47～18.32mm），右側(cè)18.38±1.03mm（15.93～19.52mm）。
　　 4.乙狀竇-橫竇移行處距外耳道上棘的距離為左側(cè)34.82±3.25mm(31.04～37.69mm)，右側(cè)30.58±5.78mm(27.31～38.

8、46mm)。
　　 5.后半規(guī)管后壁距外耳道上棘的距離為左側(cè)13.24±0.29mm(12.91～13.52mm)，右側(cè)12.58±0.54mm(12.13～13.06mm)。
　　 6.面神經(jīng)管后壁距外耳道上棘的距離為左側(cè)7.89±0.34mm(7.11～8.02mm)，右側(cè)7.68±0.54mm(7.05～8.08mm)。
　　 7.三叉神經(jīng)顱內(nèi)段距離為(14.12～16.01mm)，左側(cè)15.05±0.63

9、mm，右側(cè)14.56±0.42mm;面聽(tīng)神經(jīng)顱內(nèi)段距離22.75～26.09mm，平均為左側(cè)23.38±1.02mm，右側(cè)25.13±1.04mm;舌咽神經(jīng)顱內(nèi)段距離為17.52～20.19mm，平均左側(cè)18.16±0.96mm，右側(cè)19.98±0.55mm。
　　 8.三叉神經(jīng)出腦點(diǎn)至面聽(tīng)神經(jīng)的垂直距離8.12～9.97mm，平均為左側(cè)8.54±0.47mm，右側(cè)9.76±0.38mm;面聽(tīng)神經(jīng)出硬膜點(diǎn)至三叉神經(jīng)的垂直距離10

10、.23～12.45mm，平均為左側(cè)11.43±0.57mm，右側(cè)10.78±0.57mm;面聽(tīng)神經(jīng)出腦點(diǎn)至舌咽神經(jīng)的垂直距離為7.13～8.96mm，平均為左側(cè)8.26±0.65mm，右側(cè)7.88±0.44mm;舌咽神經(jīng)出硬膜點(diǎn)至面聽(tīng)神經(jīng)的垂直距離為6.29～7.95mm，左側(cè)6.38±0.72mm，右側(cè)7.91±0.46mm。
　　 9.三叉神經(jīng)-面聽(tīng)神經(jīng)間隙面積為221.03～238.65mm2，左側(cè)236.46±2.05m

11、m2，右側(cè)222.74±1.95 mm2;面聽(tīng)神經(jīng)-舌咽神經(jīng)間隙面積為153.38～191.26mm2，左側(cè)156.40±2.78 mm2，右側(cè)187.83±2.45 mm2。
　　 10.椎動(dòng)脈及其相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的測(cè)量結(jié)果:椎動(dòng)脈（V3h段）長(zhǎng)度15.83～21.69mm，左側(cè)平均為18.45±2.36mm，右側(cè)18.63±2.85mm。測(cè)量椎動(dòng)脈（V4段）長(zhǎng)度47.31～62.29mm，左側(cè)平均54.01±6.72mm，右側(cè)平

12、均53.89±5.81mm。測(cè)量椎動(dòng)脈穿橫突孔處的管徑2.90～4.73mm，左側(cè)3.88±0.87mm，右側(cè)3.62±0.65mm。左側(cè)明顯大于右側(cè)。測(cè)量椎動(dòng)脈入顱處的管徑（穿硬膜處）3.05～4.15mm，左側(cè)平均3.55±0.33mm，右側(cè)平均3.51±0.31mm。左側(cè)明顯大于右側(cè)。測(cè)量基底動(dòng)脈:長(zhǎng)度為25.87～28.65mm，平均為26.29±2.29mm。測(cè)量基底動(dòng)脈中點(diǎn)的管徑為3.76～4.83mm，平均4.26±0.4

13、8mm。
　　 11.星點(diǎn)并不總是正對(duì)橫竇與乙狀竇交匯處。
　　 12.枕外隆凸尖常常位于橫竇與失狀竇交匯處的下方。
　　 13.舌下神經(jīng)管的內(nèi)口多在枕髁后中1/3交界處。
　　 14.頸靜脈孔右側(cè)外口距離枕髁多比左側(cè)為短。
　　 15.椎動(dòng)脈寰樞段常由靜脈竇、靜脈叢包裹，其長(zhǎng)度和彎曲度變異都很大;椎動(dòng)脈寰樞段的動(dòng)脈分支多發(fā)自內(nèi)側(cè)壁。
　　 結(jié)論:
　　 1.頂乳縫和鱗乳縫的交點(diǎn)-

14、枕外粗隆連線作為橫竇走行的外在標(biāo)志。
　　 2.頂乳縫和鱗乳縫的交點(diǎn)一乳突尖連線可作為乙狀竇走行的外在標(biāo)志，乙狀竇大多分布在此連線的周?chē)?br>　　 3.頂乳縫和鱗乳縫的交點(diǎn)可作為巖上竇-乙狀竇交點(diǎn)外在標(biāo)志。
　　 4.外耳道后上棘，為乳突竇和水平半規(guī)管的外在標(biāo)志。
　　 5.顱骨鉆孔時(shí)應(yīng)以橫竇-乙狀竇交匯處、竇匯處為關(guān)鍵孔，這樣的選擇不容易損傷靜脈竇。
　　 6.顳骨巖部后壁磨除的難點(diǎn)在于后半規(guī)管及

15、面神經(jīng)管的定位與保護(hù)，后半規(guī)管的定位主要根據(jù)巖骨密度的改變定位，而對(duì)于硬化型乳突則通過(guò)外半規(guī)管間接定位后半規(guī)管。
　　 7.在尋找面神經(jīng)管、骨迷路時(shí)，要以外耳道上棘作為體表標(biāo)志，指導(dǎo)磨除乳突。術(shù)前行頭部CT及磁共振檢查，觀察乙狀竇位置。
　　 8.三叉神經(jīng)-面聽(tīng)神經(jīng)間隙及面聽(tīng)神經(jīng)-舌咽神經(jīng)間隙面積較大，為理想的操作間隙。
　　 9.枕下三角（由頭上斜肌、頭后大直肌、頭下斜肌圍成）是找尋椎動(dòng)脈的重要的解剖標(biāo)志，但椎

16、動(dòng)脈的走行常常變異，不是所有椎動(dòng)脈都走行于枕下三角的深面，在手術(shù)時(shí)應(yīng)注意。
　　 10.左側(cè)椎動(dòng)脈管徑多明顯比右側(cè)大，故當(dāng)病變處在中線部位時(shí)，應(yīng)首選右側(cè)入路。
　　 11.在遠(yuǎn)外側(cè)手術(shù)過(guò)程中切除枕髁縱徑的1/2是安全的，不會(huì)影響到舌下神經(jīng)管。骨質(zhì)的改變可以作為磨除枕髁?xí)r的觀察要點(diǎn)之一。
　　 12.雖然乙狀竇前、遠(yuǎn)外側(cè)聯(lián)合手術(shù)入路有開(kāi)顱復(fù)雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，分離枕下靜脈叢時(shí)出血較多，暴露時(shí)易損傷乙狀竇、橫竇、椎動(dòng)脈、頸