射頻消融聯(lián)合醋酸+高滲鹽水瘤內(nèi)注射治療肝腫瘤的研究.pdf

1、一、背景 肝細胞癌(Hepatocellularcarcinoma，HCC)是臨床最常見的惡性腫瘤之一，由于HCC惡性程度高、發(fā)展迅速，加上患者多有肝硬化基礎(chǔ)、肝功能儲備差，以至于僅20％-30％左右的患者可以接受根治性手術(shù)切除[1]。目前臨床上對不能手術(shù)切除或由于各種條件限制不能手術(shù)治療的患者，主要以局部治療為主，肝動脈栓塞化療(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)、局部消融

2、治療(包括微波、射頻、激光、冷凍、經(jīng)皮無水酒精瘤內(nèi)注射、經(jīng)皮醋酸瘤內(nèi)注射)等非手術(shù)療法在HCC治療中占有重要地位。作為熱消融的代表性技術(shù)，射頻消融(radiofrequencyablation,RFA)具有微創(chuàng)、安全、方法簡便、療效確切、可重復(fù)操作等優(yōu)點，近10年來在國內(nèi)外得到迅速發(fā)展。RFA系統(tǒng)由RF發(fā)生器、電極針及皮膚電極組成，治療時在B超或CT等影像學(xué)方法引導(dǎo)下將電極針插入瘤體內(nèi)，產(chǎn)生450-500KHz波長交流電流使電極周圍的離

3、子振蕩，摩擦產(chǎn)熱，溫度可達到90～100℃，引起局部組織凝固性壞死。RFA在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，尤其治療不能耐受手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)的中小肝癌具有明顯的優(yōu)勢[2,3]。但在臨床應(yīng)用中尚存在一次性消融體積有限，腫瘤治療不徹底，由于“熱沉降效應(yīng)”而導(dǎo)致的血管旁腫瘤組織殘余等缺陷，因此很多學(xué)者針對上述問題進行了研究，一方面通過進一步改進射頻設(shè)備增加治療效果，另一方面希望通過RFA聯(lián)合其他方法治療來增加療效。目前研究最多的是RFA聯(lián)合TACE或

4、RFA+TACE+SPVE(SelectivePortalVeinEmbolization,SPVE,選擇性門靜脈栓塞)，但效果尚不盡如人意。經(jīng)皮醋酸瘤內(nèi)注射(Percutaneousaceticacidinjection，PAI)是通過醋酸直接破壞組織引起組織凝固性壞死。已經(jīng)有實驗證明RFA+PEI在活體狀態(tài)下有增大凝固壞死區(qū)域的協(xié)同作用[9,38,39]，醋酸和無水酒精相比對細胞和脈管系統(tǒng)有更強的破壞力[30]，而PAI有著經(jīng)皮無水

5、酒精瘤內(nèi)注射沒有的優(yōu)勢：醋酸是離子化合物，它不會對組織的導(dǎo)電性產(chǎn)生明顯影響，治療濃度一般只要50％，醋酸形成的壞死范圍3倍于等量的無水酒精[42,43]。同時也有文獻報道增加RFA治療區(qū)域的離子濃度同樣可有效地提高凝固性壞死區(qū)域的范圍，在注射5％氯化鈉后就能引起電極周圍溫度明顯升高[37,46-49]。而醋酸+高滲鹽水混合溶液同時具有這兩方面的特點。因此探討RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水治療肝腫瘤來提高療效在理論上有一定的依據(jù)，并且能夠?qū)煞N

6、療法的不足形成互補。關(guān)于RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水治療肝腫瘤目前尚未見有臨床研究報道。 二、研究目的 本研究通過對實驗動物行RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水注射的實驗觀察，評價聯(lián)合治療對消融范圍的影響，以及聯(lián)合治療的安全性和有效性；并探討RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水注射治療肝腫瘤的療效；以進一步擴大一次性損毀范圍，提高腫瘤壞死率及臨床療效。 三、實驗方法和結(jié)果 1.用新鮮離體牛肝建立RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水注射的治療模

7、型，觀察凝固性壞死區(qū)域的大小、特點及電極周圍溫度變化。將30個新鮮牛肝分為五組：Ⅰ組(單純RFA，n=6)；Ⅱ組(RFA聯(lián)合醋酸，n=6)；Ⅲ組(RFA聯(lián)合蒸餾水，n=6)；Ⅳ組(RFA聯(lián)合高滲鹽水，n=6)均為對照組；Ⅴ組(RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水，n=6)為實驗組。為了避免因肝臟質(zhì)地、結(jié)構(gòu)和位置的差異引起的誤差，以求更好的對比，每個肝臟均在一個固定消融點進行不同組別的實驗。離體實驗結(jié)果顯示，RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水治療時間延長；在離

8、電極2em處溫度比單純RFA治療組高。RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水組和RFA聯(lián)合高滲鹽水組所形成的消融體積基本相當(dāng)，但RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水組對血管旁組織有消融作用，針道周圍凝固區(qū)明顯；所形成的一次性毀損體積明顯大于單純RFA組。 2.健康成年雜種犬40只，通過彩超引導(dǎo)穿刺，在肝臟內(nèi)行RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水注射治療，觀察聯(lián)合治療后的影像學(xué)和病理學(xué)變化、并發(fā)癥和凝固性壞死區(qū)域大小及肝功能變化。實驗分四組：Ⅰ、Ⅱ組為對照組：Ⅰ組：肝

9、內(nèi)遠離大血管行RFA治療，離下腔靜脈距離＞20mm，同時周圍20mm內(nèi)無直徑＞5mm血管(n=10)；Ⅱ組：肝內(nèi)鄰近下腔靜脈行RFA治療，離下腔靜脈距離＜5mm(n=10)；Ⅲ組：肝內(nèi)鄰近下腔靜脈聯(lián)合注射50％醋酸5％高滲鹽水2ml后行RFA治療(n=10)。Ⅳ組：肝內(nèi)遠離大血管聯(lián)合注射50％醋酸5％高滲鹽水2ml后行RFA治療(n=10)。為了避免在同一肝臟進行多點治療而影響術(shù)后觀察，每只動物只選擇一個治療點進行治療。結(jié)果顯示動物對聯(lián)

10、合治療有較好耐受性。聯(lián)合治療可增大凝固性壞死區(qū)域，但對肝功能影響較大，醋酸可在肝臟內(nèi)可沿組織彌散，對血管旁組織有消融作用，病理學(xué)顯示凝固灶壞死徹底。 3、在動物實驗的基礎(chǔ)上對6例病人進行了開腹行RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水治療后切除腫瘤組織的臨床觀察，驗證了第一部分實驗的結(jié)果，在固定消融條件的情況下一次性毀損體明顯增加，無和RFA有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，臨床觀察RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水治療有很好的安全性。 4、通過對34例原發(fā)性肝

11、腫瘤患單純行RFA和34例原發(fā)性肝腫瘤病人實行RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水注射治療的隨機對照研究，觀察臨床聯(lián)合治療的療效、并發(fā)癥等臨床資料。臨床研究結(jié)果表明：與對照組相比，RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水注射治療肝腫瘤具有較高的安全性；腫瘤毀損范圍明顯增加；對鄰近肝內(nèi)大血管的腫瘤組織有一定的消融作用；腫瘤完全壞死率有所提高，半年復(fù)發(fā)率比單純RFA有所下降，無臨床死亡病例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生.但對肝功能影響較大。 四、結(jié)論 RFA聯(lián)合醋

12、酸+高滲鹽水治療能有效擴大凝固性壞死區(qū)域的范圍，對鄰近肝內(nèi)大血管的腫瘤組織有一定的消融作用，腫瘤壞死率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于單純RFA，具有有較好的安全性；是一次間質(zhì)消融技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用的嘗試。通過對34例原發(fā)性肝腫瘤患單純行RFA和34例原發(fā)性肝腫瘤病人實施RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水注射治療的隨機對照研究，觀察表明RFA聯(lián)合醋酸+高滲鹽水治療可有效的增加一次性毀損范圍，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，是安全、可靠的，近期臨床觀察療效滿意，但對肝功能影響較大，其