宮內(nèi)節(jié)育器使用效果的影響因素研究及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià).pdf

1、背景：宮內(nèi)節(jié)育器(Intrauterine Device，IUD)在我國(guó)已婚育齡婦女中廣泛使用。IUD是一種高效的避孕方法，但是不同種類(lèi)的IUD在使用過(guò)程中發(fā)生妊娠、脫落、因下移取出和不能耐受副作用取出等的率不同。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)多種IUD失敗結(jié)局的比較性研究及其危險(xiǎn)因素研究較少，研究結(jié)論也不一致。此外，關(guān)于不同種類(lèi)IUD的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在國(guó)內(nèi)還是是空白。本研究著重比較分析多種IUD不同失敗結(jié)局的危險(xiǎn)因素及常見(jiàn)IUD的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

2、>　　 目的：比較性分析多種宮內(nèi)節(jié)育器使用效果的影響因素并對(duì)8種常用IUD進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，為提高IUD的使用效果、建立IUD適用人群的選擇標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。
　　 方法：
　　 1.宮內(nèi)節(jié)育器使用效果的影響因素分析數(shù)據(jù)來(lái)自“十五”國(guó)家科技攻關(guān)課題宮內(nèi)節(jié)育器失敗原因及預(yù)防技術(shù)對(duì)策研究的流行病學(xué)調(diào)查。本研究采用多階段分層整群抽樣的方法，從我國(guó)9省農(nóng)村地區(qū)選擇81個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為調(diào)查點(diǎn)，以2004.7.1-2005.6.30間放置

3、IUD的婦女為調(diào)查對(duì)象。于2005.9.1-10.31開(kāi)展橫斷面調(diào)查，了解對(duì)象的一般情況及置器情況；開(kāi)展1次歷史性隨訪和4次前瞻性隨訪，了解IUD的使用結(jié)局和終止日期。本文著重分析婦女人口學(xué)特征、月經(jīng)史、分娩史、IUD種類(lèi)、放置時(shí)期、放置后使用情況、置器醫(yī)務(wù)人員特征等對(duì)IUD使用效果的影響。
　　 2.子宮徑線與IUD脫落或下移的關(guān)系該數(shù)據(jù)來(lái)源于“十五”國(guó)家科技攻關(guān)課題宮內(nèi)節(jié)育器失敗原因及預(yù)防技術(shù)對(duì)策研究“不同時(shí)期放置常用IUD

4、的多中心隨機(jī)比較性臨床研究”的巢式病例對(duì)照研究部分。該項(xiàng)多中心研究于2004.7.1.-2005.6.30，在全國(guó)11個(gè)省市的32所計(jì)劃生育服務(wù)站或醫(yī)院開(kāi)展，觀察7種常用IUD使用1年的效果。
　　 在上述月經(jīng)間期放置IUD的對(duì)象中，將1年觀察期內(nèi)所有IUD使用失敗者作為病例組。以同一隊(duì)列中IUD仍在使用者作為對(duì)照，按1:1配對(duì)選擇對(duì)照組，對(duì)照組對(duì)象須同時(shí)滿(mǎn)足下列條件：①在同一服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)，由同一服務(wù)人員放置的同種類(lèi)型IUD仍在使

5、用者；②年齡應(yīng)在失敗組病例年齡加減兩歲范圍內(nèi)。通過(guò)超聲測(cè)量對(duì)象的子宮徑線值，包括子宮體長(zhǎng)徑、橫徑和厚徑，子宮內(nèi)膜腔長(zhǎng)徑和冠狀切面最大橫徑。
　　 3.各種常用IUD的成本效果分析本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目避孕節(jié)育技術(shù)方法綜合評(píng)價(jià)研究的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查。在我國(guó)8個(gè)省的90所縣級(jí)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)計(jì)劃生育服務(wù)站開(kāi)展成本調(diào)查，了解2007年1月1日到2007年12月31日各服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息和成本相關(guān)數(shù)據(jù)。根據(jù)收集的信息，運(yùn)

6、用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算法，計(jì)算提供IUD服務(wù)的直接醫(yī)療成本。以避孕成功率(1-妊娠率)和續(xù)用率為效果指標(biāo)，采用成本效果比和增量成本效果比，評(píng)價(jià)并比較常用IUD的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。
　　 結(jié)果：
　　 1.宮內(nèi)節(jié)育器使用失敗率共收到調(diào)查問(wèn)卷19002份，其中無(wú)效問(wèn)卷80份，占0.42％，有效問(wèn)卷18922份。截止最后一次隨訪，累計(jì)失訪422例，失訪率2.23％。宮內(nèi)節(jié)育器在農(nóng)村地區(qū)的1年使用失敗率(IUD相關(guān)總終止率)為每百婦女

7、年10.64，失敗率最高的是活性圓環(huán)(14.8/百婦女年)和母體樂(lè)(12.66/百婦女年)，失敗率最低的是元宮(藥)銅(5.19/百婦女年)和γ型IUD(6.13/百婦女年)。
　　 2.宮內(nèi)節(jié)育器使用失敗受多種因素的作用一般人口學(xué)特征中，相對(duì)于東部地區(qū)，中部地區(qū)對(duì)象因下移取出的風(fēng)險(xiǎn)較低(aHR=0.27)。相對(duì)于年齡在25歲及以下的對(duì)象，30-35歲和35歲以上的對(duì)象發(fā)生帶器妊娠(aHR分別為0.394，0.33)的風(fēng)險(xiǎn)明顯降

8、低，職業(yè)為工人/經(jīng)商/個(gè)體的對(duì)象發(fā)生帶器妊娠的明顯風(fēng)險(xiǎn)高于農(nóng)民(aHR=1.929)，重體力勞動(dòng)者發(fā)生帶器妊娠的風(fēng)險(xiǎn)高于家務(wù)勞動(dòng)者(aHR=2.369)。少數(shù)民族對(duì)象發(fā)生脫落和下移的風(fēng)險(xiǎn)增加。年齡較小對(duì)脫落有保護(hù)作用而發(fā)生因出血/疼痛取出風(fēng)險(xiǎn)增加，職業(yè)為工人/經(jīng)商/個(gè)體的對(duì)象發(fā)生脫落和下移的風(fēng)險(xiǎn)較高。
　　 生理學(xué)特征中，月經(jīng)周期不規(guī)律對(duì)象發(fā)生帶器妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加(aHR=2.27)。中重度痛經(jīng)的對(duì)象(aHR=2.239)、有婦科

9、疾病史的對(duì)象(aHR=1.898)發(fā)生因出血/疼痛取出的風(fēng)險(xiǎn)較高。分娩次數(shù)為2次及以上的對(duì)象因出血/疼痛取出(aHR=0.475)的風(fēng)險(xiǎn)較低。此外，月經(jīng)初潮年齡較小、經(jīng)期較長(zhǎng)和有痛經(jīng)的對(duì)象因下移取出的風(fēng)險(xiǎn)增加；剖宮產(chǎn)史、子宮位置也是脫落和下移的影響因素。既往發(fā)生過(guò)某種失敗結(jié)局的婦女再次出現(xiàn)該結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(aHR=3.5-7.75)。
　　 不同種類(lèi)IUD失敗的風(fēng)險(xiǎn)不同。相對(duì)于元宮銅，活性圓形環(huán)、TCu200/220c、愛(ài)母

10、環(huán)、母體樂(lè)發(fā)生帶器妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較高，aHR分別為2.371、2.178、2.62和1.97；母體樂(lè)因下移取出的風(fēng)險(xiǎn)最高(aHR=3.79)，其次是T型IUD，愛(ài)母IUD取出風(fēng)險(xiǎn)較低(aHR=0.345)；活性γ與元宮銅因出血疼痛取出風(fēng)險(xiǎn)最低。置器后1周內(nèi)有劇烈活動(dòng)的對(duì)象發(fā)生因下移取出的風(fēng)險(xiǎn)較高(aHR=1.92)。此外，還發(fā)現(xiàn)哺乳期月經(jīng)未恢復(fù)時(shí)置器對(duì)各種結(jié)局均有保護(hù)作用。放置時(shí)有宮頸擴(kuò)張史的對(duì)象脫落風(fēng)險(xiǎn)較高。置器后乘機(jī)動(dòng)車(chē)或非機(jī)動(dòng)車(chē)回家的

11、對(duì)象較步行回家對(duì)象因下移取出的風(fēng)險(xiǎn)低。
　　 技術(shù)服務(wù)人員特征中，沒(méi)有計(jì)劃生育手術(shù)許可證的服務(wù)人員放置IUD的帶器妊娠風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(aHR=2.423)。過(guò)去5年內(nèi)IUD相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)在5次以上的醫(yī)生置器發(fā)生脫落的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低(aHR=0.381)。年齡在50歲及以上的醫(yī)生置器發(fā)生脫落的風(fēng)險(xiǎn)增加，而30-50的醫(yī)生置器發(fā)生下移和因出血/疼痛取出的風(fēng)險(xiǎn)降低。此外，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生置器脫落的風(fēng)險(xiǎn)增加，而因下移取出的風(fēng)險(xiǎn)降低。200

12、4年IUD放置數(shù)在200及以上的醫(yī)生置器發(fā)生脫落的風(fēng)險(xiǎn)降低而下移取出的風(fēng)險(xiǎn)增加。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)置器脫落風(fēng)險(xiǎn)高于計(jì)生機(jī)構(gòu)，縣級(jí)機(jī)構(gòu)置器因下移取出的風(fēng)險(xiǎn)高于鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)。
　　 3.不同危險(xiǎn)因素對(duì)不同種類(lèi)IUD的作用不同按照IUD分層分析，發(fā)現(xiàn)上述有些因素對(duì)某些IUD失敗作用較明顯，而對(duì)其他IUD無(wú)明顯作用。經(jīng)期天數(shù)、子宮位置、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)放置、置器后劇烈活動(dòng)等因素對(duì)母體樂(lè)使用影響較大。痛經(jīng)、劇烈活動(dòng)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)放置、醫(yī)生無(wú)手術(shù)許可對(duì)TCu使用失敗

13、的影響較大。剖宮產(chǎn)史、劇烈活動(dòng)、服務(wù)機(jī)構(gòu)特點(diǎn)、置器醫(yī)生無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格對(duì)宮型IUD的影響較大。對(duì)其他因素的分析未發(fā)現(xiàn)在不同種類(lèi)IUD之間有明顯差別。
　　 4.結(jié)構(gòu)方程模型分析IUD使用失敗的影響因素進(jìn)入模型的潛變量包括婦女人口學(xué)特征、生理學(xué)特征、IUD特征和服務(wù)人員技術(shù)水平，其中對(duì)IUD使用失敗影響效應(yīng)較大的潛變量是育齡婦女生理特征(路徑系數(shù)0.124)和IUD種類(lèi)(0.113)。
　　 5.子宮徑線與IUD脫落或下移的

14、關(guān)系母體樂(lè)使用者中，子宮體長(zhǎng)徑與IUD縱臂長(zhǎng)度相差在45mm及以上的對(duì)象發(fā)生脫落或下移的風(fēng)險(xiǎn)高于45mm以下對(duì)象(aOR=3.42)。冠狀切面最大橫徑與IUD橫臂長(zhǎng)度相差15mm及以上的對(duì)象相對(duì)于10mm以下對(duì)象發(fā)生脫落或下移的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(aOR=2.58)。在短型使用者中，子宮內(nèi)膜腔橫徑/長(zhǎng)徑在0.8及以上的對(duì)象發(fā)生脫落或下移的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(aOR=7.67)。TCu220C和TCu380A的使用者中，冠狀切面最大橫徑與IUD橫臂長(zhǎng)

15、度相差在5mm及以上者發(fā)生脫落或下移的風(fēng)險(xiǎn)增加(aOR=5.44)。在宮銅使用者中，宮體橫徑與IUD橫臂長(zhǎng)度相差在35mm及以上者發(fā)生脫落或下移的風(fēng)險(xiǎn)增加(aOR=2.45)。
　　 6.八種常用IUD的短期成本效果分析從服務(wù)提供方角度，并考慮各地的經(jīng)濟(jì)水平后，TCu380A、活性165、含銅宮腔型、活性γ、元宮銅300、元宮藥銅220、MLCu375和TCu220c使用1年時(shí)的直接醫(yī)療成本分別為156.46、158.21、15

16、9.33、159.82、159.99、161.83、162.14、168.69元/例。
　　 以避孕成功率為效果指標(biāo)時(shí)，活性165、含銅宮腔型、MLCu375、TCu220c被TCu380A占優(yōu)?；钚驭?、元宮銅300、元宮藥銅220的成本較TCu380A高，但是效果更好。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)活性γ、元宮藥銅220被元宮銅300擴(kuò)展占優(yōu)。以續(xù)用率為效果指標(biāo)時(shí)，活性165和MLCu375被TCu380A占優(yōu)。而活性γ、元宮銅300、元宮藥

17、銅220、含銅宮腔型和TCu220c的成本較TCu380A高，但是效果更好。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)元宮銅300、元宮藥銅220被活性γ型IUD擴(kuò)展占優(yōu)；含銅宮腔型和TCu220c被以上三種IUD擴(kuò)展占優(yōu)。
　　 結(jié)論：
　　 1.我國(guó)農(nóng)村地區(qū)宮內(nèi)節(jié)育器的1年使用失敗率為每百婦女年10.64。
　　 2.IUD使用失敗受到多種因素的作用。1)育齡婦女一般人口學(xué)特征中，年齡較小、職業(yè)為工人/經(jīng)商/個(gè)體、重體力活動(dòng)者，發(fā)生帶器

18、妊娠的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。2)婦女生理特征中，月經(jīng)周期不規(guī)律對(duì)象發(fā)生帶器妊娠的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。中重度痛經(jīng)、分娩次數(shù)為1次、有婦科疾病史的對(duì)象因出血/疼痛取出的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。既往發(fā)生過(guò)某種失敗結(jié)局的婦女再次出現(xiàn)該結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。3)活性圓環(huán)、TCu200/220c、愛(ài)母環(huán)、母體樂(lè)發(fā)生帶器妊娠的風(fēng)險(xiǎn)高；母體樂(lè)因下移取出的風(fēng)險(xiǎn)最高，愛(ài)母IUD最低；活性γ與元宮銅因出血疼痛取出風(fēng)險(xiǎn)最低。置器后1周內(nèi)有劇烈活動(dòng)的對(duì)象發(fā)生因下移取出的風(fēng)險(xiǎn)增加。4)關(guān)于

19、技術(shù)服務(wù)人員的資質(zhì)，沒(méi)有計(jì)劃生育手術(shù)許可證的服務(wù)人員置器的帶器妊娠風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。過(guò)去5年內(nèi)IUD相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)在5次以上的醫(yī)生置器發(fā)生脫落的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。
　　 3.子宮體橫徑或子宮體冠狀切面最大橫徑較IUD橫臂長(zhǎng)度較長(zhǎng)的對(duì)象容易發(fā)生IUD脫落或下移。
　　 4.IUD的避孕服務(wù)提供成本較低。無(wú)論以避孕成功率還是續(xù)用率為效果指標(biāo)，TCu380A的成本效果優(yōu)于活性165、MLCu375；與TCu380A相比，活性γ、元宮銅3