全膀胱切除并原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌（47例臨床分析及文獻(xiàn)回顧）.pdf

1、目的：隨訪全膀胱切除并原位回腸新膀胱術(shù)后患者生存情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析此手術(shù)方法治療膀胱癌的效果，探討術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法。 臨床資料和方法：選擇湘雅二醫(yī)院泌尿外科2002年1月-2007年11月施行全膀胱切除并原位回腸新膀胱術(shù)的47例膀胱腫瘤病例，男性35例，女性12例，平均年齡52.6歲(35～68歲)。43例得到隨訪(男性32例，女性11例)，隨訪率91.5％，統(tǒng)計(jì)1年、3年、5年生存率及圍手術(shù)期死亡率，以評(píng)價(jià)全

2、膀胱切除并原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱惡性腫瘤的有效性及安全性。43例中移行細(xì)胞癌38例，鱗癌2例，腺癌2例，假肉瘤樣癌1例；原發(fā)腫瘤28例，復(fù)發(fā)性腫瘤15例；非肌層浸潤(rùn)性腫瘤(Ta～T1)13例，浸潤(rùn)性腫瘤(T2～T3)30例；高分化腫瘤(Ⅰ級(jí))11例，中分化腫瘤(Ⅱ級(jí))13例，低分化腫瘤(III級(jí))19例；單發(fā)腫瘤9例，多發(fā)腫瘤34例；18例參照Hautmann術(shù)式重建新膀胱，25例參照Studer術(shù)式重建新膀胱。按輸尿管新膀胱吻合方法

3、分為直接吻合組33例(隨訪31例)和抗返流吻合組10例；術(shù)前具有陰莖勃起功能的29例男性病例按保留前列腺后外側(cè)的神經(jīng)血管束(NVB)與否進(jìn)一步分為保留NVB組15例和非保留NVB組14例。43例中有2例合并2型糖尿病。隨訪患者術(shù)后尿控情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)后各種近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)合當(dāng)前文獻(xiàn)分析其原因及預(yù)防和處理對(duì)策。 結(jié)果：本組47例患者43例得到隨訪，隨訪率91.5％，隨訪時(shí)間平均2年7個(gè)月(4個(gè)月-6年2個(gè)月)。47例患者中

4、有1例因術(shù)后下肢深靜脈血栓形成致突發(fā)肺栓塞死亡，圍手術(shù)期死亡率2.1％(1/47)。得到隨訪的43例中存活34例，死亡9例，不同年限的生存率79.1％(34/43)，9例死亡病例中，4例死于膀胱腫瘤復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5例死因與膀胱腫瘤無(wú)關(guān)。術(shù)后1年、3年、5年生存率分別為94.7％(36/38)、89.7％(26/29)、75.0％(9/12)。術(shù)后6個(gè)月白天控尿率為92.5％(37/40)，夜間控尿率為87.5％(35/40)。

5、 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：①早期并發(fā)癥(術(shù)后3個(gè)月內(nèi))：尿失禁18.6％(8/43)；排尿困難14.0％(6/43)；輸尿管新膀胱吻合口漏尿7.0％(3/43)；新膀胱皮膚瘺7.0％(3/43)(其中2例合并2型糖尿病)；新膀胱陰道瘺9.1％(1/11)；急性腎盂腎炎9.3％(4/43)；高氯性酸中毒9.3％(4/43)；應(yīng)激性潰瘍9.3％(4/43)，腸梗阻11.6％(5/43)；小腸瘺2.3％(1/43)；腹瀉9.3％(4/43)；便秘7

6、.0％(3/43)；肺部感染7.0％(3/43)；傷口感染9.3％(4/43)。②晚期并發(fā)癥(術(shù)后3個(gè)月以上，共隨訪41例)：尿失禁12.2％(5/41)；尿潴留9.8％(4/41)；尿道內(nèi)口狹窄4.9％(2/41)：輸尿管新膀胱吻合口狹窄9.8％(4/41)，其中直接吻合組和抗返流吻合組術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率分別為3.2％(1/31)和30.0％(3/10)，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值<0.05)；新膀胱輸尿管返流7.3％(3/41)，其

7、中直接吻合組和抗返流吻合組術(shù)后返流發(fā)生率分別為6.5％(2/31)、10.0％(1/10)，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值>0.05)；腎功能不全7.3％(3/41)；高氯性酸中毒2.4％(1/41)；尿路感染19.5％(8/41)；切口疝2.4％(1/41)；尿道腫瘤復(fù)發(fā)4.9％(2/41)；術(shù)前具有陰莖勃起功能的29例男性術(shù)后6個(gè)月陰莖勃起功能障礙(ED)65.5％(19/29)，其中有意識(shí)保留前列腺后外側(cè)神經(jīng)血管束(NVB)組ED發(fā)生率

8、為40.0％(6/15)，非保留NVB組ED發(fā)生率為92.9％(13/14)，兩組間有顯著性差異(P值＜0.01)。 結(jié)論： 1.全膀胱切除并原位回腸新膀胱術(shù)經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)己比較成熟，治療膀胱癌安全有效，術(shù)后患者原位排尿，外觀滿意，生活質(zhì)量較高。但是，該手術(shù)解剖較復(fù)雜，涉及范圍廣，對(duì)全身影響大，有一定的圍手術(shù)期死亡率，術(shù)中術(shù)后容易出現(xiàn)多方面的并發(fā)癥，主要早期并發(fā)癥有：尿失禁、排尿困難、急性腎盂腎炎、尿瘺、應(yīng)激

9、性潰瘍、腸梗阻、高氯性代謝性酸中毒；主要晚期并發(fā)癥有：尿失禁、排尿困難、輸尿管新膀胱吻合口狹窄及返流、尿路感染、男性陰莖勃起功能障礙。 2.尿道腫瘤復(fù)發(fā)是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的并發(fā)癥。腫瘤侵犯膀胱頸、前列腺間質(zhì)及前列腺部尿道是術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的高危因素，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中切除的標(biāo)本常規(guī)行快速冰凍切片。對(duì)尿道復(fù)發(fā)高?；颊咝g(shù)后應(yīng)定期行尿道膀胱鏡檢查。 3.在低壓的正位回腸新膀胱中是否選用抗返流的輸尿管再植一直存在爭(zhēng)議，目前大

10、部分學(xué)者建議采用直接吻合法。本組41例隨訪結(jié)果示輸尿管新膀胱直接吻合組術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率明顯低于抗返流吻合組，但兩組問(wèn)術(shù)后新膀胱輸尿管返流發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異。 4.術(shù)中保留NVB可以顯著降低男性術(shù)后ED發(fā)生率。 5.術(shù)后回腸新膀胱的沖洗和尿液的通暢引流對(duì)防止尿瘺的發(fā)生相當(dāng)重要；女性保留子宮、陰道可以減少新膀胱陰道瘺的發(fā)生。 6.高氯性代謝性酸中毒為原位回腸新膀胱術(shù)后常見(jiàn)的代謝并發(fā)癥，一般為輕度酸中毒，可通過(guò)口服