經(jīng)肺溫度稀釋法在肝移植術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用.pdf

1、第一部分 經(jīng)肺溫度稀釋法在肝移植術(shù)中的應(yīng)用 目的作為一種創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，操作性強(qiáng)的設(shè)備，建立在經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)(TPTD)基礎(chǔ)上的PiCCO可監(jiān)測心輸出量指數(shù)(CITP；PCCI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)、每搏輸出量指數(shù)(SVI)、血管外肺水(EVLWI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)等。該技術(shù)相關(guān)研究比較局限在EVLW，對(duì)于能充分反映前負(fù)荷的ITBV與GEDV則研究

2、較少，同時(shí)對(duì)于TPTD和連續(xù)溫度稀釋法(CCO導(dǎo)管)的對(duì)比尚未報(bào)道。肝移植術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化較大，肺部生理變化復(fù)雜，如何有效監(jiān)測為臨床難點(diǎn)之一。本課題主要從心臟前負(fù)荷及肺部通透性的角度對(duì)肝移植病例進(jìn)行研究，比較兩種方法在肝移植患者中的應(yīng)用，試圖驗(yàn)證國人中應(yīng)用ITBV與GEDV作為前負(fù)荷的有效性，并探討TPTD在器官移植術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，從而為指導(dǎo)臨床治療提供更為可靠有力的依據(jù)。 資料料與方法從2004年1月至2006年5月間，

3、順序選取在本院實(shí)施的限期肝移植術(shù)患者8例，男性7例，女性1例，ASAⅢ～Ⅳ級(jí)，無心肺疾患。均為非轉(zhuǎn)流下實(shí)施原位肝移植術(shù)。無PiCCO及CCO導(dǎo)管置入禁忌癥。 麻醉方法全麻誘導(dǎo)靜脈注射咪唑安定0.1mg·kg-1、異丙酚1mg·kg-1、芬太尼3μg·kg-1、哌庫溴銨0.1mg·kg-1，經(jīng)鼻氣管插管行間歇正壓通氣控制呼吸，設(shè)置呼吸參數(shù)為：潮氣量(VT)8～10ml·kg-1，呼吸頻率12～14/min，F(xiàn)iO240-70％，I

4、∶E為1∶1.5，維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35～40mmHg；全麻維持：吸入1～2％異氟醚，持續(xù)泵注異丙酚50～100μg·kg-1·min-1，單次靜脈注射芬太尼、哌庫溴銨維持麻醉。 監(jiān)測方法局麻下經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入一4FPiCCOplus熱稀釋導(dǎo)管，與PiCCO監(jiān)測儀連接用于監(jiān)測CITP、PCCI、GEDVI、ITBVI、SVI、EVLWI、PVPI等；右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入CCO導(dǎo)管，監(jiān)測肺動(dòng)脈阻塞壓(PAO

5、P)、中心靜脈壓(CVP)、CCI、CIPA。于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、無肝期前10min(T1)、無肝期10min(T2)、新肝期10min(T3)及術(shù)畢(T4)，同時(shí)測定PiCCO與CCO系列參數(shù)。指示劑為0～4℃的生理鹽水10ml，經(jīng)與CCO導(dǎo)管右心房管相連的水溫探頭固定倉4s內(nèi)恒速注入，重復(fù)測量3次。 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理及液體治療所有靜脈輸血、輸液經(jīng)血液加溫器加溫后輸入。以ITBV、GEDV、EVLW指導(dǎo)乳酸林格氏液或6％賀

6、斯注射液輸入，維持尿量＞0.5ml·kg-1·h-1。輸入濃縮紅細(xì)胞/全血維持紅細(xì)胞比積在30％以上；凝血酶原時(shí)間(PT)大于20s時(shí)給予新鮮冰凍血漿(FFP)，必要時(shí)給予冷沉淀、纖維蛋白原；血小板低于50×109/L時(shí)給予血小板治療；白蛋白低于20g/L時(shí)給予20％人血白蛋白輸注；據(jù)血?dú)庾兓o予碳酸氫鈉。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析：對(duì)GEDI、ITBV

7、I、CVP、PAOP與SVI行相關(guān)性分析；PiCCO技術(shù)與CCO技術(shù)所測CITP、PCCI、CIPA、CCI結(jié)果間行配對(duì)t檢驗(yàn)；各時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)之間行重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用LSD法；EVLWI與PVPI行相關(guān)性分析。P=0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果與分析 一、不同時(shí)點(diǎn)血容量、血流動(dòng)力學(xué) 1.容量參數(shù)：與T0、T1、T3及T4相比，T2時(shí)點(diǎn)GEDVI與ITBVI均明顯降低(P＜0.05)。 2.

8、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：與T0、T1及T4相比，T2時(shí)點(diǎn)HR明顯增快(P＜0.05)；與T3相比，T4則顯著減慢(P＜0.05)；與T0、T1、T3及T4相比，T2時(shí)點(diǎn)MAP下降顯著(P＜0.05)；各時(shí)點(diǎn)CVP與PAOP無顯著性差異(P＞0.05)；與T0及T1相比，T2時(shí)點(diǎn)SVI顯著降低(P＜0.05)。 二、CITP、PCCI、CIPA、CCI對(duì)比 (一)各時(shí)點(diǎn)心輸出量比較 與T0、T1、T3及T4相比，T2時(shí)點(diǎn)C

9、ITP、PCCI、CIPA、CCI均顯著下降(P＜0.05)。 (二)術(shù)中各時(shí)點(diǎn)總CITP、PCCI、CIPA、CCI之間相關(guān)性 四種方法所測量CI間均具有相關(guān)性。 (三)心輸出量各測量方法間的比較 四種方法所測量CI間行配對(duì)t檢驗(yàn)，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 三、GEDVI、ITBVI、CVP、PAOP與SVI相關(guān)性分析 通過溫度稀釋法共測得數(shù)據(jù)40組，其中GEDI、ITBVI與S

10、VI正相關(guān)(r=0.66，P＜0.01)，PAOP、CVP與SVI不相關(guān)(r=0.15，P=0.36；r=0.24，P=0.14)。PAOP、CVP與GEDVI、ITBVI不相關(guān)(r=0.13，P=0.41；r=0.00，P=0.99)。 四、肺通透性參數(shù)分析 術(shù)中EVLWI與PVPIPearson相關(guān)系數(shù)為0.68，P=0.000。與T0、T1、T2相比，T3、T4時(shí)點(diǎn)EVLWI及PVPI明顯升高，有顯著性差異(P＜0

11、.05)；與T3時(shí)點(diǎn)相比，T4時(shí)點(diǎn)EVLWI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，PVPI無顯著性差異(P＞0.05)。 結(jié)論 一、肝移植術(shù)期間GEDVI、ITBVI與SVI顯著相關(guān)，CVP、PAOP與SVI不相關(guān)，ITBVI、GEDVI較CVP、PAOP更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的變化。 二、PiCCO技術(shù)與CCO技術(shù)監(jiān)測CI具有較好的一致性。 三、EVLWI與PVPI顯著相關(guān)，新肝期后EVLWI與PVPI較前

12、顯著升高。 四、肝移植術(shù)采用TPTD法監(jiān)測心臟前負(fù)荷、心功能、肺滲透性及全身血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)或參數(shù)變化，可較準(zhǔn)確反映循環(huán)、呼吸功能變化，指導(dǎo)治療。 第二部分 同種異體原位肝-胰-十二指腸器官簇移植術(shù)麻醉處理 目的探討同種異體原位肝-胰-十二指腸聯(lián)合移植術(shù)(SLPT)圍麻醉期管理。 方法1例患者采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中監(jiān)測心輸出量(COTP，TPTD法測定；COPA，CCO導(dǎo)管熱稀釋法測定)、PAOP、

13、ITBV、GEDV、EVLW、SV、有創(chuàng)血壓、CVP、血?dú)?、電解質(zhì)、凝血功能等。 結(jié)果術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化大，ITBV、GEDV明顯下降；術(shù)中不定時(shí)行呼吸末正壓控制呼吸，必要時(shí)輔助小潮氣量快頻率通氣；移植期間GEDV、ITBV與SV變化趨勢相同，CVP、PAOP與SV變化趨勢存在一定差距；轉(zhuǎn)流期間COTP與COPA存在一定差距。 結(jié)論SLPT圍麻醉期管理與監(jiān)測非常重要；PiCCO有助于及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)圍麻醉期心臟前負(fù)荷、血容量