后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)釘?shù)琅c椎動脈關(guān)系的解剖學(xué)研究.pdf

1、寰樞椎不穩(wěn)定在臨床上較為常見，易導(dǎo)致上頸髓受壓或刺激，往往需要手術(shù)治療，以解除壓迫、穩(wěn)定寰樞椎。但由于寰樞椎的解剖結(jié)構(gòu)特殊、毗鄰關(guān)系復(fù)雜，故該部位的手術(shù)難度大、風(fēng)險高。后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床上運用最為廣泛，且治療效果滿意，被認(rèn)為是目前治療寰樞椎不穩(wěn)定的金標(biāo)準(zhǔn)，但該手術(shù)有損傷椎動脈的風(fēng)險，部分患者因解剖結(jié)構(gòu)特殊不能進(jìn)行該手術(shù)，目前文獻(xiàn)未見釘?shù)琅c椎動脈的系統(tǒng)解剖學(xué)研究。本研究以后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)釘?shù)琅c椎動脈的關(guān)系研究為中心

2、，進(jìn)行了國人干燥標(biāo)本的相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)測量、正常人寰樞椎重建CT圖像上模擬手術(shù)釘?shù)赖南嚓P(guān)參數(shù)測量及在新鮮上頸椎標(biāo)本的手術(shù)模擬研究，探討后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)釘?shù)琅c椎動脈及其與患者解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，為提高手術(shù)安全性提供相關(guān)理論依據(jù)。 實驗一后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)釘?shù)琅c椎動脈關(guān)系的解剖學(xué)測量 目的:以內(nèi)固定螺釘與椎動脈的關(guān)系為中心，通過對后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)的相關(guān)解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行測量，為國人后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)

3、提供解剖學(xué)依據(jù)。 方法:在30套中國成人配套干燥寰樞椎標(biāo)本上，對后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)的相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行測量。后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)以樞椎下關(guān)節(jié)突下緣正中為進(jìn)釘點，用國產(chǎn)游標(biāo)卡尺（精度為0.01mm）測量樞椎椎弓根的寬度（在樞椎橫突孔處椎弓根中上段測量）、樞椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)高度（樞椎上關(guān)節(jié)面與椎動脈溝頂點的距離）、樞椎椎動脈溝深度（樞椎橫突孔下緣與椎動脈溝頂點的距離）、椎動脈溝頂點到關(guān)節(jié)面內(nèi)緣距離、植入釘?shù)览硐腴L度、寰椎后弓

4、后緣椎動脈溝距離中線的距離、樞椎椎動脈內(nèi)緣距離中線的距離、寰椎椎動脈內(nèi)緣距離中線的距離、寰椎側(cè)塊的寬度。 用國產(chǎn)量角器（精度為0.5°）測量樞椎椎弓根的上傾角（樞椎椎弓根的縱軸與水平面的夾角）、樞椎椎弓根的內(nèi)傾角（樞椎椎弓根的縱軸與矢狀面的夾角）；植入螺釘?shù)睦硐肷蟽A角（螺釘樞椎進(jìn)釘點與寰椎出釘點連線與水平面的夾角）、植入螺釘?shù)睦硐雰?nèi)傾角（螺釘?shù)倪M(jìn)出釘點連線與矢狀面的夾角）。 用SPSS13.0軟件對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，測量

5、指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。同一標(biāo)本左、右兩側(cè)相應(yīng)參數(shù)采用配對t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計處理。多個樣本均數(shù)間采用One-way ANOVA方差分析和LSD法進(jìn)行分析比較。統(tǒng)計檢驗標(biāo)準(zhǔn)的顯著性設(shè)在α=0.05。 結(jié)果: 1.在30例（60側(cè)）標(biāo)本中，樞椎椎弓根寬度小于或等于4.5mm9側(cè)（15%），其中左側(cè)6例（10%），右側(cè)3例（5%）；左、右兩側(cè)數(shù)據(jù)無顯著性差異（P>0.05）。 2.樞椎上關(guān)節(jié)面下椎動脈溝不同范圍的

6、距離與角度測量：在樞椎上關(guān)節(jié)面下，椎動脈溝深度為（5.86±1.45）mm，椎動脈溝個體之間變異較大，椎動脈溝達(dá)到上關(guān)節(jié)面內(nèi)1/3者15側(cè)（25%），中1/3者36側(cè)（60%），外1/3者9側(cè)（15%）。內(nèi)1/3、中1/3和外1/3組的釘?shù)纼?nèi)傾角分別為26.4°、16.1°、15.1°，前者與后二者之間差異具有顯著性意義（P<0.05），但后二者之間無顯著性差異（P>0.05）。椎動脈溝頂點距關(guān)節(jié)面內(nèi)緣距離內(nèi)1/3、中1/3和外1/3組

7、分別為（6.07±1.14）mm、（7.84±0.90）mm、（9.43±0.82）咖。各組樞椎椎弓根的寬度及椎動脈溝頂點距離關(guān)節(jié)面內(nèi)緣距離組間均有顯著性差異，內(nèi)1/3組標(biāo)本的釘?shù)纼?nèi)傾角最大，但其標(biāo)本的樞椎椎弓根寬度和椎動脈溝頂點距關(guān)節(jié)面內(nèi)緣這兩項參數(shù)最小。樞椎椎弓根寬度≤4.5mm的所有9側(cè)標(biāo)本中，有8側(cè)在內(nèi)1/3組，1側(cè)在中1/3組。 結(jié)論：后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)中，樞椎椎動脈溝的位置決定釘?shù)赖慕嵌龋跇凶瞪详P(guān)節(jié)面下釘?shù)?/p>

8、與椎動脈關(guān)系最為密切，但兩者之間仍有一定的安全范圍。在椎動脈溝達(dá)到關(guān)節(jié)面內(nèi)1/3的個體中應(yīng)該增大釘?shù)赖膬?nèi)傾角，否則釘?shù)酪讚p傷椎動脈。 實驗二后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)前設(shè)計中釘?shù)琅c椎動脈關(guān)系分析 目的：通過對正常人的螺旋CT多平面重建檢查，了解個體的解剖結(jié)構(gòu)，在重建圖像上模擬后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定技術(shù)的手術(shù)釘?shù)?，測量手術(shù)釘?shù)赖慕嵌确秶?，并觀察測量釘?shù)琅c椎動脈的安全距離，從而在術(shù)前行個體化的手術(shù)設(shè)計，提高后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘

9、內(nèi)固定術(shù)的置釘準(zhǔn)確度，提高手術(shù)安全性。 材料：2008年5月～2008年10月間在我院行CT掃描的正常人40例，均無頸部外傷及慢性上頸椎疾病，在行CT重建時均完整包含C1、C2椎體及其附件；男性25例，女性15例。平均年齡為42.4歲（年齡14-72歲）。CT為Aqulion16排（東芝公司，日本）。 方法：40例正常人進(jìn)行螺旋CT掃描后，圖像獲取的參數(shù)為軸面2m層厚，1.0mm的重建間隔，2.0mm的螺距。獲取所有環(huán)樞

10、椎結(jié)構(gòu)的體積參數(shù)。CT文件傳輸至Voxel Q picker工作站的硬盤上處理。我們以在重建CT圖像上以樞椎下關(guān)節(jié)突下緣正中為進(jìn)釘點行C1-C2經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定，分別以寰椎側(cè)塊上緣、中上1/3處為最大、最小上傾角的出釘點，先在矢狀位上確定釘?shù)赖纳蟽A角，再分別找到釘?shù)涝谧畲?、最小上傾角時螺釘所在的平面，即斜冠狀位，在斜冠狀位圖像找到釘?shù)篮线m的內(nèi)傾角度，包括最小、最佳、最大內(nèi)傾角，并測量各種角度小釘?shù)琅c椎動脈的距離及釘?shù)赖拈L度。采用數(shù)字刻度

11、尺在重建圖像上進(jìn)行相關(guān)的測量，包括釘?shù)浪谄矫娴臉凶祶{部寬度，釘?shù)赖拈L度，釘?shù)赖淖畲笊蟽A角度，釘?shù)雷钚∩蟽A角度，釘?shù)雷畲髢?nèi)傾角度、最小內(nèi)傾角及釘?shù)雷罴褍?nèi)傾角，釘?shù)涝阱咀?、樞椎橫突孔處釘?shù)琅c椎動脈的距離。用SPSS13.0軟件對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計算出以上測量指標(biāo)的均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差。同一椎體左、右兩側(cè)參數(shù)采用配對t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計處理。α=0.05，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果： 1.所有個體的相關(guān)參數(shù)左、右兩側(cè)經(jīng)配對t檢驗

12、，結(jié)果無顯著性差異；釘?shù)雷畲笊蟽A角平均為：（52.6±4.57）°，最小上傾角為：（47.4±5.03）°，釘?shù)廊∩蟽A角最大時其釘?shù)赖膬?nèi)傾角范圍較大，釘?shù)赖淖畲笊蟽A角時，其對應(yīng)的釘?shù)纼?nèi)傾角范圍為：（5.8～15.5）°，最佳內(nèi)傾角為12.0°（5.5～19）°；釘?shù)赖淖钚∩蟽A角時，其對應(yīng)的釘?shù)纼?nèi)傾角范圍為：（6.8°～14.9）°，最佳內(nèi)傾角為11.5°，理想釘?shù)篱L度為（37.5-40.7）mm。 2.釘?shù)琅c椎動脈的距離：釘?shù)罏?/p>

13、最大、最佳內(nèi)傾角時，上傾角越大，距離相對越大。理想的釘?shù)琅c樞椎橫突孔處椎動脈距離約為3.0mm，最大距離約4.4mm。 3.9例樞椎椎弓根寬度小于4.5mm的個體，其釘?shù)雷畲笊蟽A角時，內(nèi)傾角范圍為（15.4～18.5）°，釘?shù)琅c椎動脈的距離小于1.00mm；其釘?shù)雷钚∩蟽A角時，內(nèi)傾角范圍為（15.6～17.8）°，釘?shù)琅c椎動脈的距離小于0.8mm.在樞椎峽部變小的患者，內(nèi)傾角為（15.6～17.8）°較為安全，最佳角度為16.5

14、°。 結(jié)論：術(shù)前通過螺旋CT三維重建片進(jìn)行術(shù)前設(shè)計，可以模擬出后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)個體化的釘?shù)儡壽E、釘?shù)赖陌踩嵌确秶白罴训慕嵌确较?，有效地避免釘?shù)缹ψ祫用}的損傷，有助于提高患者的安全性。 第三部分后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)釘?shù)琅c椎動脈關(guān)系的實驗研究 目的：本試驗以后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)螺釘與椎動脈的關(guān)系為中心，通過在上頸椎新鮮尸體標(biāo)本上進(jìn)行后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)模擬，探討后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺

15、釘內(nèi)固定術(shù)螺釘置釘?shù)陌踩?，為臨床手術(shù)提供依據(jù)。 方法：在6例國人新鮮頸椎標(biāo)本上，暴露出雙側(cè)樞椎椎板及下關(guān)節(jié)突，以樞椎下關(guān)節(jié)突下緣正中為進(jìn)釘點，放置后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘導(dǎo)向器，以1.0mm的導(dǎo)針瞄準(zhǔn)寰椎前結(jié)節(jié)，尾側(cè)向中線外偏移（10-15）°，邊進(jìn)針邊透視，整個操作過程在C臂X光機(jī)透視監(jiān)測下進(jìn)行，即確保導(dǎo)針沒有突破骨質(zhì)，測量導(dǎo)針長度，以合適長度的AO空心螺釘（直徑3.5mm）沿導(dǎo)針逐步擰入，從寰椎側(cè)塊中上1/3處骨質(zhì)穿出。術(shù)后觀察方法

16、：①拍正側(cè)位X光片，以數(shù)碼像機(jī)（sony500萬像素）將X光片信息拍攝，以E-尺測量軟件測量釘?shù)缹嶋H相關(guān)角度及其相應(yīng)螺釘?shù)拈L度。②各標(biāo)本行CT平掃及三維重建，在經(jīng)樞椎橫突下緣處、樞椎出上關(guān)節(jié)面處、釘?shù)厘咀禉M突孔處、寰椎出釘處、樞椎椎動脈溝頂點處五個層面上，以E.尺測量軟件分別測量螺釘與椎動脈的距離。用SPSS13.0軟件對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，測量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。 結(jié)果： 1.6具（12側(cè)）標(biāo)本中，其椎動脈

17、溝達(dá)關(guān)節(jié)面內(nèi)1/3、中1/3、外1/3的各有1側(cè)、8側(cè)、3側(cè)；模擬手術(shù)標(biāo)本釘?shù)纼?nèi)傾角（12.5±0.85）°，釘?shù)郎蟽A角（50.5±2.88）°。 2.釘?shù)琅c椎動脈的距離在不同層面上距離不同，在樞椎橫突孔上、下緣及椎動脈溝頂點處，釘?shù)琅c椎動脈的距離較小，但后者最小[（2.75～5.78）mm]。在寰椎出釘處其距離最大。 結(jié)論：后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)釘?shù)琅c椎動脈關(guān)系密切，但只要術(shù)前熟悉個體的解剖結(jié)構(gòu)，排除存在解剖變異的