廣州市腦卒中住院患者尿失禁的現(xiàn)狀調(diào)查及干預(yù)研究.pdf

1、研究背景：
　　 腦卒中(stroke)又稱中風(fēng)或腦血管意外，是一種具有高致殘率、高致死率和高復(fù)發(fā)率的慢性非傳染性疾病。據(jù)2011年中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，以腦卒中為出院診斷的患者有200多萬(wàn)人，且我國(guó)腦卒中正在以每年近9％的速率上升[1]。尿失禁(urinaryincontinence，UI)是腦卒中后常見(jiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國(guó)外研究顯示，腦卒中后尿失禁發(fā)生率高達(dá)32％～79％[2];國(guó)內(nèi)此類研究較少，發(fā)生率約為38％～60％[

2、3]。腦卒中后尿失禁(post-strokeurinaryincontinence)屬于神經(jīng)源性尿失禁(neuropathicurinaryincontinence)，系指因神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的不能由意志控制的膀胱尿液經(jīng)尿道流出[4]。
　　 目前，神經(jīng)源性尿失禁可分為[4]:運(yùn)動(dòng)急迫性尿失禁(motorurgeurinaryincontinence)、混合性急迫性/壓力性尿失禁(mixedurge/stressincontine

3、nce)、充溢性尿失禁(overflowurinaryincontinence)、不穩(wěn)定尿道(unstableurethra)、反射性尿失禁(reflectiveurinaryincontinence)及完全性尿道關(guān)閉功能不全(completelyincompetentofurethralclosuremechanism)。2005年第三屆國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)將腦橋上大腦病變（如腦卒中）導(dǎo)致的尿失禁歸為反射性尿失禁，即膀胱感覺(jué)不能傳向大

4、腦，呈骶髓低級(jí)排尿中樞反射，常表現(xiàn)為在缺乏尿意的情況下自發(fā)性漏尿，患者一般無(wú)排尿感覺(jué)[5]。但多項(xiàng)文獻(xiàn)[6，7]均報(bào)道，腦卒中后尿失禁患者最常見(jiàn)的尿動(dòng)力學(xué)異常為逼尿肌反射亢進(jìn)、尿道外括約肌無(wú)抑制性松弛，表現(xiàn)為急迫性尿失禁。然而，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)并不能解釋所有的腦卒中后尿失禁癥狀，Pettersen等[8，9]研究發(fā)現(xiàn)部分腦卒中患者在排尿前并無(wú)排尿意愿，于是提出了腦卒中后排尿意愿受損性尿失禁(ImpairedAwarenessofthene

5、edtoVoidUrinaryIncontinence，IA-UI)的概念:尿液漏出前沒(méi)有明確排尿意愿、需求或不知道漏尿的發(fā)生。至此，對(duì)腦卒中后尿失禁的分類尚無(wú)一致意見(jiàn)。
　　 腦卒中后尿失禁的發(fā)生原因復(fù)雜多樣，主要包括[10]:病灶直接破壞排尿中樞之間的聯(lián)系，排尿反射弧失去皮層排尿中樞的抑制從而導(dǎo)致尿失禁;腦卒中并發(fā)癥失語(yǔ)（不能表達(dá)尿意）、或肢體活動(dòng)障礙（影響入廁的速度）、或認(rèn)知障礙（癡呆）、意識(shí)障礙等，它們可單獨(dú)作用引起尿失

6、禁，也可并存。由于各研究的納入標(biāo)準(zhǔn)、入組時(shí)間、研究時(shí)段不同，導(dǎo)致腦卒中后尿失禁發(fā)生的影響因素有所不同。此外，有研究顯示[11,12,13]，腦卒中后易患尿失禁的影響因素，包括年齡、肥胖、卒中類型、卒中部位、社會(huì)心理因素、失語(yǔ)、吸煙史等。
　　 在國(guó)外，尿失禁管理指南中推薦的保守策略[14]包括:記錄排尿日記(VoidingDiary)、干預(yù)生活方式（LifestyleInterventions）、使用防護(hù)用品、膀胱再訓(xùn)練（Bla

7、dderRetraining）及盆底肌鍛煉(PelvicFloorMuscleExercise，PFME)等。在我國(guó)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)制定了《神經(jīng)源性膀胱指南(2011版)》[15，16]，對(duì)于腦卒中后尿失禁患者的護(hù)理也提供了切實(shí)有效的指引。
　　 腦卒中后尿失禁不僅影響患者存活率及預(yù)后，還嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中后尿失禁的研究較少，缺乏該類患者的臨床資料及膀胱管理現(xiàn)

8、狀分析。本研究旨在深入探討腦卒中住院患者尿失禁的發(fā)生率及膀胱管理現(xiàn)狀，提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此類患者膀胱管理的重視。同時(shí)基于調(diào)研結(jié)果及《神經(jīng)源性膀胱指南(2011版)》制定干預(yù)方案，對(duì)患者分組采取常規(guī)護(hù)理、膀胱再訓(xùn)練及經(jīng)皮電刺激治療，評(píng)價(jià)不同護(hù)理干預(yù)對(duì)尿失禁患者排尿情況、生活質(zhì)量的影響，為臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。
　　 研究目的：
　　 1.了解廣州市腦卒中后尿失禁住院患者的基本資料、排尿情況、膀胱管理情況、既往史及認(rèn)知功能等;

9、
　　 2.探討腦卒中患者發(fā)生尿失禁的相關(guān)因素，同時(shí)分析尿失禁患者的認(rèn)知功能及膀胱管理現(xiàn)狀，為進(jìn)一步提出更有效的護(hù)理措施提供參考依據(jù);
　　 3.以腦卒中后尿失禁患者作為研究對(duì)象，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者隨機(jī)分成3組，分別是常規(guī)護(hù)理組（對(duì)照組）、膀胱再訓(xùn)練組以及電刺激治療組。評(píng)價(jià)不同護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后尿失禁患者排尿情況、生活質(zhì)量的影響。
　　 研究方法：
　　 本研究共分兩部分:
　　 （一）第一部

10、分
　　 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解廣州市10家醫(yī)院腦卒中后尿失禁住院患者的基本資料、排尿情況、膀胱管理情況、既往史及認(rèn)知情況，探討腦卒中后尿失禁的相關(guān)因素，同時(shí)分析尿失禁患者的膀胱管理情況及認(rèn)知功能，為下一步提出更有效的護(hù)理措施提供參考依據(jù)。
　　 1.研究對(duì)象:采用便利抽樣的方法，于2010年12月至2011年7月收集廣州市10家醫(yī)院成人普通病房的764例腦卒中住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查（符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的各類腦血管病

11、的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷為腦梗死或腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，均經(jīng)頭部CT和核磁共振證實(shí)）。
　　 1.1納入標(biāo)準(zhǔn)
　　 (1)患者按腦血管病常規(guī)處理治療，未用任何解痙藥和抗膽堿能藥物;
　　 (2)配合調(diào)查者。
　　 1.2排除標(biāo)準(zhǔn)
　　 (1)既往有尿失禁;
　　 (2)意識(shí)障礙者;
　　 (3)患有其他腦部疾病和脊髓疾病如帕金森病、多系統(tǒng)變性、老年性癡呆等;
　　 (4)不

12、予配合者。
　　 2.研究方法:采用問(wèn)卷調(diào)查法及面談法。在參閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、文獻(xiàn)及專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)了腦卒中后尿失禁情況調(diào)查表。內(nèi)容包括:
　　 2.1基本資料
　　 包括患者性別、年齡、籍貫、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療報(bào)銷、長(zhǎng)期照顧者、體質(zhì)指數(shù)(BodyMassIndex，BMI)及卒中情況等。
　　 2.2排尿情況
　　 包括白天、夜尿次數(shù)，尿失禁情況（頻率、漏尿量、是否留置導(dǎo)尿、是否

13、做過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查）等內(nèi)容。
　　 2.3膀胱管理情況
　　 根據(jù)國(guó)外尿失禁管理指南[14]保守策略中推薦的6個(gè)條目，包括使用防護(hù)用品、記錄排尿日記、執(zhí)行飲水計(jì)劃、進(jìn)行膀胱再訓(xùn)練、健康宣教及盆底肌鍛煉。
　　 2.4既往史
　　 包括是否有糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥、慢性咳嗽、周圍血管病變、腹部/脊柱手術(shù)史、生殖情況、吸煙史、飲酒史以及是否有失語(yǔ)/構(gòu)音障礙、卒中后抑郁等。
　　 2

14、.5認(rèn)知功能
　　 采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mentalStateExamination,MMSE)[17]進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。
　　 （二）第二部分
　　 1.研究對(duì)象:于2011年11月至2012年3月，收集廣州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院卒中單元的37例尿失禁住院患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。
　　 1.1納入標(biāo)準(zhǔn):
　　 (1)年齡在18歲至80歲的人群，男女不限;
　　 (2)經(jīng)國(guó)際尿

15、失禁咨詢委員會(huì)問(wèn)卷簡(jiǎn)表（InternationalConsultationCommitteeonIncontinenceQuestionnaireShortForm，ICI-Q-SF）[18]診斷為尿失禁;
　　 (3)既往無(wú)泌尿系手術(shù)史;
　　 (4)生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重的智力障礙;
　　 (5)所有患者知情同意，自愿加入本研究課題。
　　 1.2排除標(biāo)準(zhǔn):
　　 (1)認(rèn)知功能障礙者;

16、　　 (2)中風(fēng)前即有尿失禁;
　　 (3)有下列疾病者:合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者;患其它腦部疾病和脊髓疾病如帕金森病、多系統(tǒng)變性、老年性癡呆等;下尿路梗阻（膀胱結(jié)石或腫瘤）;
　　 (4)妊娠婦女;
　　 (5)有明顯生理缺陷者;
　　 (6)入選前參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)有可能影響結(jié)果者。
　　 2.研究?jī)?nèi)容
　　 采用隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象分成3組，分別是常規(guī)護(hù)理組（對(duì)照組）

17、、膀胱再訓(xùn)練組以及經(jīng)皮電刺激治療組。
　　 3.評(píng)價(jià)方法
　　 3.1主要評(píng)價(jià)指標(biāo)
　　 (1)排尿日記(VoidingDiary)[16]
　　 (2)國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)問(wèn)卷簡(jiǎn)表(InternationalConsultationCommitteeonIncontinenceQuestionnaireShortForm,ICI-Q-SF)[18]
　　 (3)療效評(píng)價(jià)
　　 3.2次要

18、評(píng)價(jià)指標(biāo)尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷（IncontinenceQualityofLife，I-QOL）[19]
　　 （三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（(x)±S）表示，三組干預(yù)前的ICI-Q-SF評(píng)分、I-QOL評(píng)分的組間比較若方差齊性則采用One-wayANOVA，方差不齊則選擇近似F檢驗(yàn)的Welch法，組間多重比較采用LSD法。三組

19、干預(yù)后的ICI-Q-SF評(píng)分、I-QOL評(píng)分的組間比較采用ANCOVA，療效評(píng)價(jià)采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-WallisH檢驗(yàn))。
　　 結(jié)果：
　　 1.腦卒中后尿失禁的總發(fā)生率為44.4％。其中急性期患者尿失禁發(fā)生率為34.6％，恢復(fù)期發(fā)生率為50.9％，后遺癥期發(fā)生率為54.5％。
　　 2.多因素分析顯示，與腦卒中后尿失禁的發(fā)生具有相關(guān)性的變量共有9個(gè)，分別是婚姻狀況、照顧者、卒中時(shí)期、卒中類

20、型、頂葉病變、慢性咳嗽、生殖因素、失語(yǔ)/構(gòu)音障礙、卒中后抑郁，而與患者的性別、籍貫、文化程度、卒中次數(shù)等無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。其中已婚(OR=0.403，95％CI為0.225～0.724)、由陪護(hù)工長(zhǎng)期照顧(OR=3.768，95％CI為1.704～8.333)為腦卒中后尿失禁的相關(guān)因素;腦卒中后遺癥期(OR=1.761，95％CI為1.174～2.642)、腦出血（OR=2.022，95％CI為1.233～3.317）、

21、腦出血合并梗死（OR=3.005，95％CI為1.199～7.531）、頂葉病變(OR=1.549，95％CI為1.005～2.386)、慢性咳嗽(OR=2.025，95％CI為1.265～3.242)、女性絕經(jīng)合并陰道分娩史(OR=1.748，95％CI為1.179～2.592)、男性前列腺增生史（OR＝2.590，95％CI為1.508～4.449）、失語(yǔ)/構(gòu)音障礙(OR=3.848，95％CI為2.497～5.931)、卒中后抑郁

22、(OR=3.378，95％CI為1.902～6.000)為腦卒中后尿失禁的危險(xiǎn)因素。
　　 3.尿失禁患者共有321人，其中有68人(21.2％)進(jìn)行留置導(dǎo)尿，218人(67.9％)每天有數(shù)次尿失禁，176人(54.8％)為大量漏尿（濕透褲子）。尿失禁患者中進(jìn)行過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查的僅2例(0.6％)。
　　 4.尿失禁患者的膀胱管理分析發(fā)現(xiàn):37.1％患者從未記錄排尿日記;51.7％患者飲水計(jì)劃從未執(zhí)行;48.6％患者從未進(jìn)

23、行膀胱訓(xùn)練方面;14.0％患者從未受到關(guān)于尿失禁知識(shí)的健康教育;67.3％患者從未進(jìn)行盆底肌鍛煉。
　　 5.在認(rèn)知功能評(píng)價(jià)方面，尿失禁組患者存在認(rèn)知功能障礙的情況較非尿失禁組嚴(yán)重(P＜0.001)，重度認(rèn)知障礙中有63.0％、中度認(rèn)知障礙中有57.0％為尿失禁患者。尤其在患者的定向力(P＜0.001)、注意力及計(jì)算力(P＜0.001)、回憶(P＜0.001)、重復(fù)(P=0.028)、三步指令(P=0.009)、表達(dá)(P＜0.0

24、01)及繪圖(P=0.002)之間具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 6.在實(shí)施干預(yù)后，三組間的尿失禁嚴(yán)重程度評(píng)分（ICI-Q-SF評(píng)分）經(jīng)ANCOVA檢驗(yàn)具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F＝4.413，P=0.020)。多重比較分析顯示，與常規(guī)護(hù)理組相比，膀胱再訓(xùn)練組尿失禁程度得到明顯改善(P=0.006)，而膀胱再訓(xùn)練組與經(jīng)皮電刺激治療組之間改善程度不具有顯著差異性(P＞0.05)。Kruskal-WallisH檢驗(yàn)結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，膀胱

25、再訓(xùn)練組及經(jīng)皮電刺激治療組的療效具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=12.926，P=0.002)，其中膀胱再訓(xùn)練組療效最佳，有效率為91.67％;經(jīng)皮電刺激治療組次之，有效率為83.33％;常規(guī)護(hù)理組有效率為42.86％。干預(yù)后各組患者的尿失禁生活質(zhì)量評(píng)分（I-QOL評(píng)分）均高于干預(yù)前(P＜0.001)，但三組間評(píng)分的比較不具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.298)。
　　 結(jié)論：
　　 1.本次調(diào)查廣州市腦卒中后尿失禁的總發(fā)生率為44

26、.4％，其中急性期發(fā)生率為34.6％，恢復(fù)期發(fā)生率為50.9％，后遺癥期發(fā)生率為54.5％，與報(bào)道文獻(xiàn)相近。
　　 2.影響腦卒中后尿失禁發(fā)生的相關(guān)因素包括:婚姻狀況、照顧者、卒中時(shí)期、卒中類型、項(xiàng)葉病變、慢性咳嗽、生殖因素、失語(yǔ)/構(gòu)音障礙、卒中后抑郁。其中腦卒中后遺癥期、腦出血、腦出血合并梗死、頂葉病變、慢性咳嗽、女性絕經(jīng)合并陰道分娩史、男性前列腺增生史、失語(yǔ)/構(gòu)音障礙、卒中后抑郁為危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)減少不良因素的發(fā)生，如盡

27、早對(duì)患者上呼吸道系統(tǒng)疾病進(jìn)行防治、進(jìn)行心理輔導(dǎo)等。
　　 3.腦卒中后尿失禁患者的膀胱管理仍有待加強(qiáng)與完善。從調(diào)研結(jié)果可以看出，許多患者未落實(shí)飲水計(jì)劃、膀胱訓(xùn)練、盆底肌鍛煉等措施，提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的健康教育及管理不應(yīng)流于表面形式，而是要及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)估及跟蹤，落實(shí)各項(xiàng)管理措施。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，盡可能取得患者及家屬的配合支持，盡早開(kāi)展針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練。
　　 4.尿失禁組患者合并認(rèn)