盆底障礙性疾病的臨床解剖學(xué)及生物力學(xué)研究.pdf

1、目的：明確骶前區(qū)和骶棘韌帶周圍的血管神經(jīng)解剖，以尋找骶骨陰道固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)和髂尾肌筋膜懸吊術(shù)的安全區(qū)域；測定這些手術(shù)常用的骨盆筋膜與韌帶、陰道穹隆和坐骨棘筋膜的抗拉力；并驗證坐骨棘筋膜能否成為新的安全有力且便于縫合的陰道穹隆固定點。 方法：解剖國人成年女性尸體10具(防腐固定的7具和新鮮的3具)，觀察、測量骶前區(qū)及骶棘韌帶周圍的血管神經(jīng)解剖，并用拉力計測定骶骨前縱韌帶、骶棘韌帶、髂尾肌筋膜、坐骨棘筋膜及陰道左右側(cè)穹隆的最

2、大抗拉力。 結(jié)果：⑴9具(9/10)尸體的骶前血管分布有規(guī)律可循，基本每個椎體的盆面均有一支橫行的骶前橫靜脈支連接著兩側(cè)的骶外側(cè)靜脈(或髂內(nèi)靜脈)與中線附近的骶正中靜脈，呈“樓梯”狀分布，位于骶前區(qū)中線上、距離骶骨岬3 cm、邊長也是3 cm的正方形的四個頂點附近為無血管區(qū)。⑵骶棘韌帶的長度是52.3±4.2 mm，坐骨棘端的寬度為10.0±1.1 mm，距離坐骨棘2.5 cm處的寬度為12.0±2.1 mm。臀下血管出骨盆前經(jīng)

3、過骶棘韌帶外側(cè)一半的后方或緊鄰上緣，大部分在陰部神經(jīng)、骶神經(jīng)的背側(cè)，在骶棘韌帶上緣有時可有一小段不被神經(jīng)遮蓋而外露。大部分臀下動脈(18/20)在近骶棘韌帶上緣處還發(fā)出尾動脈，它在骶棘韌帶上緣處距離坐骨棘15.7±5.6 mm。陰部神經(jīng)在坐骨棘內(nèi)側(cè)從內(nèi)上向外下斜行跨越骶棘韌帶后方進入坐骨小孔，位于陰部內(nèi)血管的內(nèi)側(cè)或內(nèi)上方，在骶棘韌帶上、下緣其最內(nèi)界與坐骨棘間的距離分別是23.4±3.6 mm和15.7±1.3mm。坐骨棘前下至內(nèi)下1-2

4、 cm扇形區(qū)域的髂尾肌背面走行陰部內(nèi)血管、陰部神經(jīng)、肛神經(jīng)及肛血管，兩者幾乎緊鄰，髂尾肌厚度僅有2.54 mm(范圍1.60-3.80 mm)。75％(15/20)的半骨盆找到肛提肌神經(jīng)，它跨越骶棘韌帶上緣處距離坐骨棘的平均距離是39.6 mm(標準差8.3 mm，范圍30-60 mm)。⑶在10具尸體上，骶骨前縱韌帶的最大抗拉力沿著骶骨向下逐漸減小，骶骨岬上緣的腰5骶1椎間盤水平、骶1水平和骶2水平前縱韌帶的抗拉力分別為99.2±29

5、.5 N(69.4-157.0 N)、47.9±16.4 N(29.0-85.0 N)、22.8±10.1 N(8.5-43.0 N)；骶棘韌帶、坐骨棘筋膜、髂尾肌筋膜和陰道穹隆的最大抗拉力分別是102.0±25.7 N(74.3-176.0 N)、64.4±14.7 N(38.0-85.0 N)、32.6±8.2 N(17.0-42.0 N)和31.6±5.6 N(26.0-46.7 N)，它們的變化范圍都比較大。只有腰5骶1椎體處前

6、縱韌帶的抗拉力在新鮮尸體上明顯大于在固定尸體上，分別是124.0 N和86.8 N，其他位點的抗拉力在新鮮尸體和固定尸體上相似。⑷坐骨棘是尾骨肌、髂尾肌和骶棘韌帶的起點，也是肛提肌腱弓、盆筋膜腱弓和閉孔內(nèi)肌筋膜的附著處，坐骨棘筋膜牢固有力；在坐骨棘表面無重要的血管神經(jīng)走行。 結(jié)論：㈠大部分尸體的骶前血管分布有規(guī)律可循，位于骶前區(qū)中線上、距離骶骨岬3cm、邊長也是3 cm的正方形的四個頂點附近為無血管區(qū)；第一骶前孔水平無血管區(qū)的前

7、縱韌帶是骶骨陰道固定術(shù)的首選固定點，因第三、四骶椎表面的無血管區(qū)面積小且前縱韌帶的抗拉力太小不宜選擇該水平的前縱韌帶做固定點。㈡骶棘韌帶固定術(shù)中，選擇縫合骶棘韌帶距離坐骨棘至少2.5 cm處、寬度為韌帶靠近下緣的一半、深度為韌帶全層厚度的淺層一半，即寬度約5mm，深度約1 mm，能避免損傷其后方及上緣的血管神經(jīng)，且能為陰道頂端提供足夠的支撐。㈢因坐骨棘前下方至內(nèi)下方1-2 cm處髂尾肌的背面走行陰部內(nèi)血管、陰部神經(jīng)、肛神經(jīng)及肛血管，髂尾