血清降鈣素原水平對急性卒中患者細菌性肺炎的預測價值.pdf

1、背景：
　　急性卒中后肺炎是急性卒中重要并發(fā)癥之一，在神經重癥監(jiān)護病房(neurological intensive care units，NICUs)中患病率約為4.1％～56.6％[1]。目前認為卒中后意識水平受損及吞咽障礙造成誤吸是急性卒中后肺炎的重要發(fā)病機制[2]，而卒中嚴重程度是其重要獨立危險因素[3]。急性卒中后肺炎的主要致病菌為綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌等，其發(fā)生與預后不良顯著相關[4]，及早的發(fā)現(xiàn)和治療能夠改善患者預

2、后。因此，臨床上需要一種相對特異的早期識別急性卒中后肺炎的指標。
　　血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)目前被認為是較為特異性的判斷細菌感染的指標。有研究表明，相比白細胞(white blood cell，WBC)及C反應蛋白(C-Reactive protein，CRP)，PCT能更好的作為細菌感染的診斷指標[5]。而膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征，病情進展迅速、病死率高。研究發(fā)現(xiàn)，PCT增高水平與膿毒癥的

3、嚴重程度有關[6]。目前關于PCT對急性卒中患者細菌性肺炎的預測價值的研究報道較少，本研究旨在探討PCT在急性卒中患者中預測細菌性肺炎的價值以及與膿毒癥分級的關系。
　　目的：
　　本研究將探討急性卒中患者發(fā)生細菌性肺炎的危險因素及其早期血清PCT水平對細菌性肺炎及膿毒癥分級的預測價值。
　　方法：
　　本研究為回顧性研究，選擇2012年1月至2014年8月期間南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經內科神經重癥監(jiān)護病房連續(xù)收治

4、的急性卒中患者。本研究經南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院倫理學委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。
　　1、納入標準:(1)發(fā)病在24h內入院;(2)卒中診斷符合第4屆全國腦血管病學術會議修訂的標準[7]（包括出血性卒中和缺血性卒中）;(3)年齡≥18歲。
　　2、排除標準:(1)人口統(tǒng)計學、基線臨床資料不全以及未檢測PCT的患者;(2)合并創(chuàng)傷、大手術后、心肺復蘇、中暑、體外循環(huán)、燒傷、急性呼吸窘迫綜合征、神經內分泌腫瘤、肝硬

5、化、休克、胰腺炎、腎功能不全、腸系膜梗死、使用促炎性因子釋放藥物等任意情況之一。(3)入院時已合并感染或入院后發(fā)生除細菌性肺炎以外其他任何類型感染（包括尿路感染、導管相關性感染、感染性腹瀉、顱內感染、血流感染等），感染診斷符合2001年中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標準（試行）[8]。
　　3、患者一般資料的收集:記錄所有納入的患者的人口統(tǒng)計學以及基線臨床資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、卒中類型（出血性卒中、缺血性卒

6、中）以及格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)。記錄入院24h內的實驗室相關指標，包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及空腹血糖。
　　4、感染分組:將納入標準的患者根據入院后有無發(fā)生細菌性肺炎分為細菌性肺炎組與無感染組，細菌性肺炎診斷標準參考美國2005年發(fā)布的肺炎指南。根據2001年國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷標準[9]再將細菌性肺炎組患者分為局部感染、膿毒癥、嚴重膿毒

7、癥3個亞組。
　　5、血清PCT記錄:細菌性肺炎組記錄初始診斷為細菌性肺炎時PCT數(shù)值，無感染組記錄入院24h內的PCT數(shù)值。
　　6、血清PCT的檢測:采用雙抗體夾心法（羅氏診斷產品上海有限公司出品的cobase601電化學發(fā)光全自動免疫分析系統(tǒng)）檢測，血清PCT靈敏度≤0.02ng/ml，其正常值上限設定為0.05ng/mL。
　　7、統(tǒng)計學分析:采用SPSS22.0進行統(tǒng)計學處理。非正態(tài)分布的計量資料使用中位數(shù)（

8、四分位間距）表示，組間比較使用秩和檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料使用均數(shù)±標準差（(x)±s）表示，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料使用例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較使用x2檢驗。以單因素分析中P＜0.1的變量作為自變量，細菌性肺炎作為應變量進行多變量logistic回歸分析。使用受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線分析PCT水平對細菌性肺炎及膿毒癥分級的預測價值。以P＜0.05

9、定義為差別有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1、一般資料結果
　　研究期間共收治184例急性卒中患者，其中20例因以下因素排除:(1)入院前已合并感染11例;(2)腎功能不全6例;(3)心肺復蘇術后2例;(4)肝硬化1例，最終納入164例急性卒中患者。細菌性肺炎組114例，其中男性84例(73.7％)，女性30例(26.3％)，平均年齡（63.21±13.66）歲;無感染組50例，其中男性34例(68％)，女性16例(3

10、2％)，平均年齡（56.96±13.45）歲。細菌性肺炎組中局部感染亞組23例，膿毒癥亞組43例，嚴重膿毒癥亞組48例。
　　2、細菌性肺炎組與無感染組人口統(tǒng)計學及基線資料比較
　　細菌性肺炎組與無感染組在性別、高血壓、糖尿病、卒中類型、高密度脂蛋白膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平、總膽固醇水平以及三酰甘油方面比較差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;而兩組在年齡、空腹血糖水平、GCS評分以及PCT水平方面存在顯著性差異（P均

11、＜0.05）。
　　3、急性卒中患者發(fā)生細菌性肺炎的獨立危險因素
　　以年齡≥60歲、空腹血糖水平≥7mmol/L、GCS≤8分以及PCT水平≥0.05 ng/mL為自變量，細菌性肺炎為應變量進行多變量logistic回歸分析，結果表明，空腹血糖水平≥7mmol/L（優(yōu)勢比8.488，95％可信區(qū)間2.739～26.300; P＜0.01）、GCS≤8分（優(yōu)勢比11.361，95％可信區(qū)間2.175～59.352; P＜0.

12、01）、PCT水平≥0.05 ng/mL（優(yōu)勢比16.715，95％可信區(qū)間5.075～55.049; P＜0.01）為發(fā)生細菌性肺炎的獨立危險因素。
　　4、細菌性肺炎各亞組血清PCT水平比較
　　局部感染亞組與嚴重膿毒癥亞組間、膿毒癥亞組與嚴重膿毒癥亞組間PCT水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而局部感染亞組與膿毒癥亞組之間PCT水平無統(tǒng)計學意義（P=0.681）。
　　由于局部感染亞組與膿毒癥亞組比較PCT水

13、平無統(tǒng)計學差異，因此將兩組合并為非嚴重膿毒癥亞組，嚴重膿毒癥亞組PCT水平高于非嚴重膿毒癥亞組[0.835(0.164～1.715) ng/mL對0.114(0.073～0.275) ng/mL; Z=-4.818,P＜0.01]。
　　5、PCT水平對急性卒中患者細菌性肺炎以及感染程度膿毒癥分級的預測價值
　　PCT用于鑒別細菌性肺炎組與無感染組時，ROC曲線表明PCT水平在0.07ng/mL時具有較好的預測價值，其用于診

14、斷時靈敏度為84.2％，特異度為74％; ROC曲線下面積0.865（95％ CI0.806～0.924，P＜0.01）。當其取值為0.05ng/mL時，靈敏度為94.7％，特異度為54％;取值為0.1 ng/mL時，靈敏度為69.3％，特異度為82％;取值為0.25ng/mL時，靈敏度為43.9％，特異度為98％。
　　PCT用于鑒別非嚴重膿毒癥亞組與嚴重膿毒癥亞組時，ROC曲線表明PCT水平在0.669ng/mL時具有較好的預

15、測價值，該處靈敏度為56.3％，特異度為92.4％; ROC曲線下面積0.765（95％CI0.672～0.858，P＜0.01）。
　　結論：
　　1.發(fā)生細菌性肺炎的急性卒中患者年齡較大、空腹血糖水平較高，GCS評分較低，與無感染的急性卒中患者相比，差別存在顯著性差異（P均＜0.05）。
　　2.急性卒中患者空腹血糖水平≥7mmol/L和GCS≤8分以及早期PCT水平≥0.05ng/mL是發(fā)生細菌性肺炎的獨立危險因

16、素，提示急性卒中患者神經功能缺損嚴重、早期高血糖以及PCT水平增高都會增加細菌性肺炎的發(fā)生幾率。
　　3.發(fā)生細菌性肺炎的急性卒中患者PCT水平明顯增高，與無感染的急性卒中患者相比，差別具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，且無感染組、非嚴重膿毒癥亞組及嚴重膿毒癥亞組PCT水平呈逐漸上升趨勢，提示急性卒中患者發(fā)生細菌性肺炎時，其PCT水平可明顯增高，且感染程度越重，其PCT水平越高。
　　4.血清PCT水平對急性卒中患者細菌性肺炎

17、具有重要預測價值，其最佳取值點為0.07ng/mL，此時靈敏度為84.2％，特異度為74％。在實際臨床應用中，如取值為目前PCT正常值上限0.05ng/mL，則有較高靈敏度;取值為0.1ng/mL時，則特異度增加;當取值為0.25ng/mL時，特異度已達到98％，提示急性卒中患者如PCT水平大于0.25ng/mL，則發(fā)生細菌性肺炎可能性極大。
　　5.在PCT預測感染嚴重程度膿毒癥分級方面，如PCT≥0.669ng/mL，則患者發(fā)