第1跖背動(dòng)脈解剖與分型.pdf

1、研究背景:
　　 手不僅是人的勞動(dòng)器官也重要的感覺(jué)器官，同時(shí)還是人的第二張臉。是人們?nèi)粘Ｉ顚W(xué)習(xí)、勞動(dòng)不可或缺的重要器官。日常工作中由于勞動(dòng)保護(hù)的不足，手部損傷十分常見(jiàn)，如何更好的修復(fù)手部創(chuàng)傷，恢復(fù)手的功能一直是骨科、手外科、顯微外科醫(yī)生不斷探索的課題。足部組織與手部組織有很大的相似性:如足背的皮膚淺筋膜薄而疏松、血管分布比較豐富、皮膚顏色外形等都同手部皮膚相接近;足部骨關(guān)節(jié)、伸屈肌腱、血管、神經(jīng)等組織都同手部相應(yīng)組織在結(jié)構(gòu)和功

2、能上相似，因此臨床常用足部皮膚、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱等組織來(lái)修復(fù)手部組織的缺損，以重建手的功能。
　　 近年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者采用顯微外科方法應(yīng)用足部組織作為手修復(fù)和重建的供區(qū)，使得手部組織缺損的修復(fù)不斷完善，同時(shí)不斷探索盡可能提高手術(shù)的安全性并減少對(duì)供區(qū)的創(chuàng)傷。特別是在拇手指再造方面，自從1966年楊東岳開(kāi)展了游離第2足趾再造拇指及1980年Morrison報(bào)道的拇甲瓣修復(fù)拇指以來(lái)，該類(lèi)術(shù)式在臨床應(yīng)用廣

3、泛越來(lái)越廣泛。目前，臨床上最常用的手術(shù)方式還是以全部或者部分足部組織移植或者組合移植來(lái)再造手指。另外，臨床中常用的第1跖背動(dòng)脈皮瓣、趾蹼皮瓣、拇趾腓側(cè)皮瓣、第2趾脛側(cè)皮瓣、帶伸肌腱的足背皮瓣等組織瓣移植都多以第1跖背動(dòng)脈或者足背動(dòng)脈為蒂。術(shù)中對(duì)第1跖背動(dòng)脈的識(shí)別、游離、保護(hù)和切取是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此準(zhǔn)確判斷第1跖背動(dòng)脈的來(lái)源、走行、分支分布對(duì)于手術(shù)成敗至關(guān)重要。然而，第1跖背動(dòng)脈變異較大，走行及口徑不恒定，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者對(duì)第1跖背動(dòng)脈

4、的解剖進(jìn)行了一系列的研究，根據(jù)解剖和臨床資料提出了幾種不同的分型方法和分型數(shù)據(jù)。在眾多的分型法中，以Gilbert分型法臨床應(yīng)用最為廣泛。1976年Gillbert解剖50支紅色乳膠灌注的足部標(biāo)本，研究了第一趾蹼?yún)^(qū)域的解剖結(jié)構(gòu):根據(jù)第1跖背動(dòng)脈和第1骨間背側(cè)肌的相互關(guān)系將第1跖背動(dòng)脈分成三型。在該研究中發(fā)現(xiàn)，占主要比例的是第1跖背動(dòng)脈位于第1骨間背側(cè)肌表面或者位于肌肉內(nèi)部。另外有22％的標(biāo)本中血管為于肌肉的下方。在12％的標(biāo)本中，第1跖

5、背動(dòng)脈細(xì)小或者缺如。1983年Leung報(bào)道了他對(duì)第一趾蹼相關(guān)解剖的研究成果，他將第1跖背動(dòng)脈分成7型。他的分型不僅包含了第1跖背動(dòng)脈，也包含第1跖底動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的相關(guān)變異。May和Lee也曾經(jīng)報(bào)道了對(duì)第1跖背動(dòng)脈的不同分型方法。Lee在1997對(duì)第1跖背和跖底動(dòng)脈的起源和相互吻合做了研究，他將其分成2組。May將第1跖背和第1跖底動(dòng)脈之間的吻合分成了三種類(lèi)型。1.第1跖背匯入第1跖底的分支點(diǎn)。2.第1跖背動(dòng)脈同第1趾底吻合3.第1跖

6、背動(dòng)脈同第2趾底吻合。
　　 自1998年12月至2010年12月，我們進(jìn)行了近600個(gè)手指的全形再造和48例新鮮標(biāo)本解剖。通過(guò)臨床和標(biāo)本解剖等研究我們發(fā)現(xiàn)，第1跖背動(dòng)脈的解剖同Gilbert等學(xué)者的描述不相一致。第1跖背動(dòng)脈的分型，使醫(yī)生對(duì)第1跖背動(dòng)脈的解剖有了更清楚的認(rèn)識(shí)，推動(dòng)了第2足趾移植、拇趾甲皮瓣等相關(guān)手術(shù)的開(kāi)展與普及。但以往文獻(xiàn)中對(duì)第1跖背動(dòng)脈的分型的描述，都提及第1跖背動(dòng)脈從第1骨間背側(cè)肌中間穿行這一類(lèi)型，并且在不

7、少作者的分型中，都描述這類(lèi)型是比例最高的。有的作者還將第1跖背動(dòng)脈肌內(nèi)型進(jìn)一步分為幾種亞型。第1跖背動(dòng)脈肌內(nèi)型的患者，手術(shù)時(shí)需切開(kāi)第1骨間背側(cè)肌，將第1跖背動(dòng)脈從第1骨間肌中解剖游離出來(lái)或者將第1骨間背側(cè)肌攜帶在第1跖背動(dòng)脈上，一起游離出來(lái)。解剖游離肌內(nèi)型第1跖背動(dòng)脈是手術(shù)中最難的操作部分，并且會(huì)對(duì)第1骨間背側(cè)肌造成不同程度的損傷，由此帶來(lái)一些不良影響:影響第2足趾的功能、在受到破壞的第1骨間背側(cè)肌表面植皮不易成活等。這種類(lèi)型的第1跖背

8、動(dòng)脈在以往的文獻(xiàn)中報(bào)道比例最高。我們?cè)谂R床手術(shù)和標(biāo)本解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)，第1跖背動(dòng)脈絕大多數(shù)都是位于第1骨間背側(cè)肌和第1跖骨體的間隙內(nèi)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有穿行過(guò)肌肉內(nèi)部的類(lèi)型。而第1跖背動(dòng)脈是否穿行肌肉，對(duì)手術(shù)方式有較大的區(qū)別，并且手術(shù)效果存在根本的不同，因此本課題希望近一步探討第1跖背動(dòng)脈在走行過(guò)程中的解剖特點(diǎn)，特別是其同第1骨間背側(cè)肌的位置關(guān)系。并根據(jù)解剖特征提出新的第1跖背動(dòng)脈臨床分型，針對(duì)不同的解剖類(lèi)型，臨床采用不同的手術(shù)方式，以更簡(jiǎn)便安全的解

9、剖游離第1跖背動(dòng)脈。
　　 材料與方法:
　　 解剖標(biāo)本選取24例，48側(cè)紅色乳膠灌注成人新鮮足部標(biāo)本，所有標(biāo)本來(lái)自南方醫(yī)科大學(xué)臨床解剖學(xué)研究所（廣州中國(guó)）和山東省臨床醫(yī)學(xué)研究院修復(fù)重建研究所。所有足部標(biāo)本從踝關(guān)節(jié)離斷，經(jīng)脛前或者脛后動(dòng)脈灌注生理鹽水，直到回流鹽水澄清。然后注入約25ml紅色乳膠并置入-30度冰箱。解剖足部第1、2趾，使用游標(biāo)卡尺測(cè)量并記錄第1跖背動(dòng)脈的起源、起始處直徑;第1跖背動(dòng)脈同第1骨間背側(cè)肌的位置

10、關(guān)系;以及同第1跖底動(dòng)脈吻合支的直徑。由于第1跖背動(dòng)脈同跖底動(dòng)脈間吻合支過(guò)于細(xì)小時(shí)，其臨床應(yīng)用受到限制，因此我們將直徑小于0.5mm的吻合支歸入細(xì)小或者缺如型。
　　 本研究觀察了30例足部鑄型標(biāo)本。所有標(biāo)本注入20ml乙酸乙酯充盈微細(xì)血管，應(yīng)用過(guò)氯乙烯和牙托材料的混合填充劑制作鑄型標(biāo)本.其中5例使用堿液去除軟組織，保留骨骼。仔細(xì)觀察第1跖背動(dòng)脈的起始及其與第1跖底動(dòng)脈的吻合關(guān)系。
　　 本組臨床病例共148例，男116

11、例，女32例;年齡在5～58歲，平均33.5歲。臨床病例選取需要術(shù)中解剖游離第1跖背動(dòng)脈的手術(shù)病例如:第2足趾移植，拇甲瓣、拇指腓側(cè)皮瓣游離移植等。所有選取病例均完整觀察并記錄了第1跖背動(dòng)脈來(lái)源、在第1、2跖骨間隙的走行及分支分布。
　　 5例健康成人志愿者進(jìn)行了足部CT血管造影和三維重建。通過(guò)上臂頭靜脈注入碘海醇造影劑，然后采用螺旋CT掃描(GE Discovery CT750 HD)。采用GEADW4.4工作站對(duì)掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行

12、容積重現(xiàn)、多平面重建和曲面重建技術(shù)，并對(duì)相關(guān)圖片賦予偽彩顯示。
　　 170例正常成人（男性98人，女性72人，15-60歲，平均37.5歲），340側(cè)足進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，觀察記錄第1跖背動(dòng)脈的起源、同第1骨間背側(cè)肌的解剖關(guān)系以及血管的直徑。
　　 結(jié)果:
　　 第1跖背動(dòng)脈主要來(lái)源于足背動(dòng)脈起始處直徑1.48±0.20 mm.在近端血管繞過(guò)第1骨間背側(cè)肌脛側(cè)起點(diǎn)后，在第1、2跖骨間隙向遠(yuǎn)端走行。在遠(yuǎn)端血管

13、通過(guò)跖骨深橫韌帶的背側(cè)淺出后，分出兩條細(xì)小的趾背動(dòng)脈，分別營(yíng)養(yǎng)拇趾和第2趾的背側(cè)相對(duì)緣的皮膚，其遠(yuǎn)端的終末支常與第1跖底動(dòng)脈吻合，吻合后發(fā)出2條趾底動(dòng)脈:拇趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈和第2趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)拇趾和第2趾。第1跖背動(dòng)脈變異較大，主要表現(xiàn)在第1跖背動(dòng)脈在走行過(guò)程中同第1骨間背側(cè)肌的位置關(guān)系以及末端同跖底動(dòng)脈的吻合上。
　　 足部第1骨間背側(cè)肌解剖
　　 足部第1骨間背側(cè)肌為雙羽肌，起點(diǎn)由第1跖骨體發(fā)出的脛側(cè)頭和第2跖骨體

14、發(fā)出的腓側(cè)頭組成，兩頭相合經(jīng)跖骨深橫韌帶背側(cè)，止于第2趾近節(jié)趾骨底兩側(cè)和趾背腱膜。脛側(cè)頭、腓側(cè)頭的起點(diǎn)分別位于第1、2跖骨體的近端，脛側(cè)頭在第1跖骨體上的附著處長(zhǎng)度約為腓側(cè)頭的1/5，在跖骨間隙中形成一個(gè)連接第1跖骨和第1骨間背側(cè)肌之間的腱弓樣結(jié)構(gòu)。
　　 第1跖背動(dòng)脈同第1骨間背側(cè)肌的解剖關(guān)系
　　 本研究顯示第1跖背動(dòng)脈在第1、2跖骨間隙同第1骨間肌的解剖關(guān)系主要有兩種:1.血管走行位于第1骨間背側(cè)肌的表面，其走行過(guò)

15、程中位置表淺.此種類(lèi)型中第1跖背動(dòng)脈起自足背動(dòng)脈或者足底深支，可以為足背動(dòng)脈的直接延續(xù)，也可以在脛腓側(cè)頭之間由足底深支發(fā)出后淺行至骨間背側(cè)肌背側(cè).然后第1跖背動(dòng)脈在跖趾關(guān)節(jié)處發(fā)出跖背動(dòng)脈，向遠(yuǎn)端走行在骨間背側(cè)肌與足背淺筋膜之間，走行在跖骨深橫韌帶的背側(cè)，終末支常與跖底動(dòng)脈吻合。2.血管位于第1骨間背側(cè)肌和第1跖骨體的間隙內(nèi)。本研究多數(shù)樣本顯示第1跖背動(dòng)脈由足背動(dòng)脈發(fā)出后在第1骨間背側(cè)肌脛、腓側(cè)頭之間，兩頭的交匯處繞過(guò)第1骨間背側(cè)肌脛側(cè)頭

16、所形成的腱弓向下內(nèi)方走行穿入至第1骨間背側(cè)肌和第1跖骨體之間，然后走行逐漸偏向脛側(cè).在第1骨間背側(cè)肌和第1跖骨體之間的間隙內(nèi)走行，走行過(guò)程中緊貼第1跖骨體。血管遠(yuǎn)端1/3逐漸向跖側(cè)淺出，在跖骨深橫韌帶的背側(cè)向遠(yuǎn)端走行。走行過(guò)程中發(fā)出肌支營(yíng)養(yǎng)第1骨間背側(cè)肌，肌支直徑遠(yuǎn)小于第1跖背動(dòng)脈。這種類(lèi)型約占所有類(lèi)型的84.29％。
　　 鑄型標(biāo)本清晰顯示了第1跖背動(dòng)脈的血管解剖類(lèi)型，可以清楚的觀察到第1跖背動(dòng)脈的起源及其與第1跖底動(dòng)脈動(dòng)脈的

17、吻合。約16.67％的鑄型標(biāo)本中，第1跖背動(dòng)脈在足背動(dòng)脈發(fā)出足底深支處或者發(fā)出前，由足背動(dòng)脈發(fā)出，最常見(jiàn)的是約70.00％的鑄型標(biāo)本中第1跖背動(dòng)脈起自足底深支。約6.67％的第1跖背動(dòng)脈起自足底深弓，或者同第1跖底動(dòng)脈動(dòng)脈共干起自足底深弓。第1跖背動(dòng)脈同第1跖底動(dòng)脈的最常見(jiàn)的吻合類(lèi)型是:第1跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端走向趾蹼處，向跖側(cè)走行與第1跖底動(dòng)脈直接吻合，兩條血管吻合后再發(fā)出兩條趾底動(dòng)脈，約83.33％的鑄型標(biāo)本是這種類(lèi)型。在約13.33％的鑄

18、型標(biāo)本中，第1跖背動(dòng)脈同第1跖底動(dòng)脈沒(méi)有吻合或者吻合支細(xì)小(小于0.5mm)。第1跖背動(dòng)脈和第1跖底動(dòng)脈單獨(dú)發(fā)出一支血管分別營(yíng)養(yǎng)拇趾腓側(cè)和第2趾脛側(cè)。在新鮮標(biāo)本和手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)了這種吻合類(lèi)型。在所有的鑄型標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)1例標(biāo)本，第1跖背動(dòng)脈與第1跖底動(dòng)脈之間沒(méi)有吻合，第1跖背動(dòng)脈單獨(dú)發(fā)出2支趾背動(dòng)脈，第1跖底動(dòng)脈單獨(dú)發(fā)出2條趾底動(dòng)脈。
　　 彩色多普勒超聲檢查可以實(shí)時(shí)顯示血流情況，并且該血管檢查安全非侵入、無(wú)創(chuàng)傷。因此本研究使用彩色多

19、普勒超聲對(duì)足背和第1跖背動(dòng)脈進(jìn)行了連續(xù)解剖學(xué)觀察。所有檢查中均清晰顯示了第1、2跖骨、第1跖背動(dòng)脈和第1骨間背側(cè)肌的位置關(guān)系。在340個(gè)樣本中，占絕對(duì)大多數(shù)比例的第1跖背動(dòng)脈起自足背動(dòng)脈。約有84.12％的第1跖背動(dòng)脈位于第1骨間背側(cè)肌和第1跖骨之間的間隙內(nèi)，而不是血管穿過(guò)肌肉中間。約11.76％的樣本中第1跖背動(dòng)脈位于第1骨間背側(cè)肌的表面，如圖11矢狀面所示。約有4.12％的樣本中第1跖背動(dòng)脈缺如，或者血管非常細(xì)小(小于0.5mm)。

20、
　　 CT血管造影可以很好的顯示出1、2趾的血供。在連續(xù)的CT冠狀位片上葉可以清晰顯示出第1跖背動(dòng)脈和第1骨間背側(cè)肌的位置關(guān)系。在曲面重建圖和3D圖形中可以很好的顯示出血管和肌肉的形態(tài)。大部分樣本中血管都是走行于骨間背側(cè)肌和跖骨之間的間隙內(nèi)，他們之間的界線非常清晰。小部分樣本顯示血管走行于肌肉的表面。
　　 臨床和解剖中發(fā)現(xiàn)約有8.16％(16/196)的標(biāo)本顯示在第1、2跖骨間隙，第1骨間背側(cè)肌表面同時(shí)存在著伴隨第1

21、跖背動(dòng)脈由足背動(dòng)脈發(fā)出的一個(gè)細(xì)小分支，稱(chēng)為副第1跖背動(dòng)脈。副第1跖背動(dòng)脈多同第1跖背動(dòng)脈一起發(fā)自足背動(dòng)脈，血管常走行于肌肉表面。或者末端分布到拇趾和第2趾的趾背相對(duì)緣。大多數(shù)副第1跖背動(dòng)脈血管都較細(xì)小(直徑小于0.5mm)，約1％的樣本血管直徑同第1跖背動(dòng)脈類(lèi)似。
　　 臨床手術(shù)和解剖中發(fā)現(xiàn)部分標(biāo)本第1跖背動(dòng)脈直徑非常細(xì)小，甚至在顯微鏡下解剖也沒(méi)能發(fā)現(xiàn)確切的第1跖背動(dòng)脈，考慮為血管纖細(xì)或者血管缺如。該部分樣本同Gilbert所描

22、述的Ⅲ型類(lèi)似，約占2.85％。手術(shù)病例及標(biāo)本解剖中均未發(fā)現(xiàn)第1跖背動(dòng)脈走行在肌肉內(nèi)部或者在第1骨間背側(cè)肌肌肉下方的情況，這同Gilbert及其他文獻(xiàn)中報(bào)道的不一致。
　　 以往分型中其肌肉內(nèi)部型、肌肉下占很大比例，這與本研究發(fā)現(xiàn)有很大的區(qū)別。而是否存在肌內(nèi)型對(duì)臨床手術(shù)有很大的影響。血管在肌肉和跖骨間隙內(nèi)時(shí)，僅需要切斷肌肉的脛側(cè)頭就可以清晰顯露跖背動(dòng)脈，第一跖背動(dòng)脈的解剖游離簡(jiǎn)便安全。手術(shù)時(shí)需要切開(kāi)第一骨間背側(cè)肌，在肌肉中解剖尋找

23、第一跖背動(dòng)脈。這樣做，一方面手術(shù)難度大，另一方面對(duì)受區(qū)損傷太大。因此深入研究第1跖背動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，探討是否存在肌內(nèi)型，以及血管同肌肉之間的位置關(guān)系類(lèi)型，對(duì)臨床手術(shù)具有重要的價(jià)值。
　　 臨床手術(shù)中游離第1跖背動(dòng)脈不是為了做血管的移植，而是為了以第1跖背動(dòng)脈為蒂，作為供血?jiǎng)用}進(jìn)行組織的轉(zhuǎn)位或者游離移植，所以臨床手術(shù)中需要考慮血管的來(lái)源和供養(yǎng)的部位即血管的終末分支。為了更好的描述第1跖背動(dòng)脈的解剖類(lèi)型，按照第1跖背動(dòng)脈的血管來(lái)源、

24、走行和分支分布作為第1跖背動(dòng)脈分型的關(guān)鍵點(diǎn)。
　　 ABC分型方法:以第1跖背動(dòng)脈的起源(Arise)、在趾蹼處的分支(Branch)吻合和在第1跖骨間隙的走行(Course)作為分型的關(guān)鍵點(diǎn)，根據(jù)第1跖背動(dòng)脈在三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的不同解剖情況分別統(tǒng)計(jì)。
　　 按照第1跖背動(dòng)脈的起源（Arise）情況分為3型:(1)足背動(dòng)脈型:第1跖背動(dòng)脈起源于足背動(dòng)脈，為足背動(dòng)脈的直接延續(xù)或源于足底深支，記作A1。(2)足底型:第1跖背動(dòng)脈起

25、自足底深弓或與第1跖底動(dòng)脈共干由足底深弓發(fā)出，記作A2。(3)細(xì)小或缺如型:第1跖背動(dòng)脈管徑細(xì)小或者缺如，記作A3。按照第1跖背動(dòng)脈末端在趾璞處分支(Branch)吻合情況分為3型:(1)吻合型:第1跖背動(dòng)脈與第1跖底動(dòng)脈吻合且吻合支直徑大于0.5mm，記作B1。(2)單發(fā)型:第1跖背動(dòng)脈不與第1跖底動(dòng)脈吻合，兩者間的吻合支直徑小于0.5mm，第1跖背動(dòng)脈單獨(dú)發(fā)出拇趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈或單獨(dú)發(fā)出第2趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈，記作B2。(3)缺如型:第1

26、跖背動(dòng)脈在趾蹼處缺如或不參與拇趾和第2趾趾底血供，記作B3。按照第1跖背動(dòng)脈在跖骨間隙走行(Course)情況分為3型。(1)間隙型:第1跖背動(dòng)脈從第1骨間背側(cè)肌近端雙羽之間穿入到骨間背側(cè)肌下方，走行于第1骨間背側(cè)肌與第1跖骨間隙，逐漸緊貼第1跖骨向遠(yuǎn)端走行，遠(yuǎn)端淺出該肌至淺層，記作C1。(2)表淺型:第1跖背動(dòng)脈走行于骨間背側(cè)肌淺面，記作C2。(3)細(xì)小或缺如型，第1跖背動(dòng)脈在第1跖骨間隙非常細(xì)小，血管直徑小于0.5mm，對(duì)臨床手術(shù)意

27、義有限，記作C3。第1跖背動(dòng)脈的類(lèi)型依據(jù)上述三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)作為分類(lèi)指標(biāo)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，然后綜合表示所屬類(lèi)型，如:A1B1C1型、A2B1C1型等。
　　 結(jié)論:
　　 保證組織瓣良好的血供灌注是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。在各種以第1跖背動(dòng)脈為供血源動(dòng)脈的組織瓣移植手術(shù)中，術(shù)者必須完整安全的解剖游離該動(dòng)脈，因此對(duì)第1跖背動(dòng)脈全面正確的評(píng)估對(duì)手術(shù)的安全性至關(guān)重要。由于現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)第1跖背動(dòng)脈和第1骨間背側(cè)肌的解剖的描述還不夠準(zhǔn)確，部分顯微外科

28、醫(yī)生對(duì)此錯(cuò)誤理解，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。
　　 第1跖背動(dòng)脈起源于足背動(dòng)脈，足背動(dòng)脈的起源也常存在變異，典型足背動(dòng)脈為脛前動(dòng)脈的直接延續(xù)，部分為腓動(dòng)脈穿支的延續(xù)或以?xún)筛男问狡鹪从谏鲜鰞蓜?dòng)脈，無(wú)論脛前動(dòng)脈延續(xù)或是腓動(dòng)脈穿支延續(xù)發(fā)出的第1跖背動(dòng)脈，本研究均將其歸入A1型。
　　 在切取血管蒂時(shí)，術(shù)者常采取順逆結(jié)合的分離方式，在近端如果在第1跖背動(dòng)脈是A1型，這時(shí)血管由足背動(dòng)脈分離出的位置常常較為表淺，在切斷血管時(shí)比較容易，

29、當(dāng)血管來(lái)自足底動(dòng)脈時(shí)，其發(fā)出點(diǎn)往往較深，此時(shí)往往需要將第1骨間背側(cè)肌的脛側(cè)頭切開(kāi)，牽拉向腓側(cè)，從第1、2跖骨間隙內(nèi)結(jié)扎切取。
　　 對(duì)于第1跖背動(dòng)脈與第1跖底動(dòng)脈的吻合情況，徐達(dá)傳、孫博、王增濤等學(xué)者做了詳細(xì)的解剖學(xué)研究，而本研究中將第1跖背動(dòng)脈與第1跖底動(dòng)脈吻合作為第1跖背動(dòng)脈分型的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，主要側(cè)重臨床手術(shù)的需要。對(duì)于B1型第1跖背動(dòng)脈，由于第1跖背動(dòng)脈與第1跖底動(dòng)脈間存在著較粗的吻合支，可以第1跖背動(dòng)脈為蒂分別切取拇甲

30、瓣或第2足趾。當(dāng)?shù)?跖背動(dòng)脈為B2型時(shí)，由于第1跖背動(dòng)脈同第1跖底動(dòng)脈之間沒(méi)有吻合支或者吻合支細(xì)小(＜0.5mm)，第1跖背動(dòng)脈僅發(fā)出第1趾蹼相對(duì)緣中一側(cè)的趾底動(dòng)脈，如拇趾腓側(cè)或者第2趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈，這種情況下臨床上以第1跖背動(dòng)脈為蒂只能切取一側(cè)組織瓣。如B2型第1跖背動(dòng)脈，單發(fā)出一只第2趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈，則可以第1跖背動(dòng)脈為蒂切取第2足趾、或者第2跖趾關(guān)節(jié)、第2趾脛側(cè)皮瓣等，如果此時(shí)以第1跖背動(dòng)脈為蒂切取拇甲瓣、拇趾腓側(cè)皮瓣等則會(huì)導(dǎo)致手

31、術(shù)失敗。B2型第1跖背動(dòng)脈雖然解剖比例不高，但是如果對(duì)其沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)而選擇不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。當(dāng)為B3型時(shí)，第1跖背動(dòng)脈和第1跖底動(dòng)脈之間沒(méi)有吻合或者吻合支非常纖細(xì)，臨床中不能以第1跖背動(dòng)脈為蒂切取拇甲瓣或者第2足趾移植。
　　 本研究所有資料中并未發(fā)現(xiàn)有Gilbert等學(xué)者，所表述的肌內(nèi)型的存在，而占主要比例的是第1跖背動(dòng)脈走行于第1骨間背側(cè)肌與第1跖骨之間的間隙，并緊貼第1跖骨。受此前文獻(xiàn)中描述的血管穿過(guò)肌肉內(nèi)部影響，

32、很多年輕醫(yī)生在第1骨間背側(cè)肌內(nèi)尋找第1跖背動(dòng)脈，需要切開(kāi)骨間背側(cè)肌部分或者全長(zhǎng)，甚至為了保護(hù)第1跖背動(dòng)脈將骨間背側(cè)肌大部分?jǐn)y帶在組織瓣血管蒂上，這樣不僅破壞了第1骨間背側(cè)肌，術(shù)后供區(qū)植皮成活率低，對(duì)患者損傷大愈后差;而且增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)，第1跖背動(dòng)脈并不穿過(guò)第1骨間背側(cè)肌肌肉內(nèi)部，在第1骨間背側(cè)肌脛腓側(cè)兩頭之間，在兩頭的交匯處繞過(guò)第1骨間背側(cè)肌脛側(cè)頭穿入至其跖側(cè)，位于第1骨間背側(cè)肌和第1跖骨體之間的間隙內(nèi)緊

33、貼第1跖骨體走行。且第1骨間背側(cè)肌的脛側(cè)頭較小，僅相當(dāng)于腓側(cè)頭的1/5.因此手術(shù)中解剖游離第1跖背動(dòng)脈時(shí)，僅需要切斷第1骨間背側(cè)肌脛側(cè)頭，將其向腓側(cè)牽拉翻起，即可清晰顯露處于肌肉和跖骨體之間的第1跖背動(dòng)脈。當(dāng)血管游離切取后將切斷的第1骨間背側(cè)肌脛側(cè)頭斷端縫合，盡可能恢復(fù)第1、2跖骨間隙原有的解剖結(jié)構(gòu)，減少對(duì)組織的損傷。該入路顯露清楚、切取簡(jiǎn)單，供區(qū)損傷小、恢復(fù)快。
　　 保證組織瓣良好的血供灌注是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。在各種以第1跖背

34、動(dòng)脈為供血源動(dòng)脈的組織瓣移植手術(shù)中，術(shù)者必須完整安全的解剖游離該動(dòng)脈，因此對(duì)第1跖背動(dòng)脈全面正確的評(píng)估對(duì)手術(shù)的安全性至關(guān)重要。同時(shí)術(shù)者必須了解組織瓣供血?jiǎng)用}最終的血管來(lái)源、走行和分支分布。血管的來(lái)源為血液供應(yīng)的源頭，可以為組織瓣提供足夠的血管蒂長(zhǎng)度。供血?jiǎng)用}的終末分支，讓術(shù)者了解組織瓣最終的血管供應(yīng)方式，防止因無(wú)法明確組織瓣血供而導(dǎo)致的盲目切取，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究采用ABC分型法將起源、分布、走行三點(diǎn)作為分型的關(guān)鍵點(diǎn)，即該血管:“