乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后上肢淋巴水腫的危險因素分析.pdf

1、研究背景：乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心(IARC)最近的估計，每年中國新發(fā)女性乳腺癌病例達(dá)12.6萬，占全部女性惡性腫瘤發(fā)病的14％；死亡3.66萬，占所有女性惡性腫瘤死亡的8％[1]；中國乳腺癌發(fā)病率每年約增長3％。乳腺癌的生存率高-乳腺癌是治愈率最高的癌癥，相對于其它腫瘤，乳腺癌患者術(shù)后生存期較長，文獻(xiàn)報道早期乳腺癌術(shù)后5年生存率達(dá)85.16％[3]。然而，上肢淋巴水腫是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見并發(fā)癥

2、，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后10-35％[4]患者出現(xiàn)上肢水腫，就上肢淋巴水腫的風(fēng)險因素，國內(nèi)外做了許多研究，但結(jié)果不一，分歧較大：B(o)hler FK，Rhomberg W，Doringer W．等指出，高血壓是ALND后上肢淋巴水腫的風(fēng)險因素；Mak SS，Yeo W等認(rèn)為：傷口炎性感染、年齡為術(shù)后上肢淋巴水腫的風(fēng)險因素；炎性感染、術(shù)側(cè)為優(yōu)勢側(cè)、肥胖、年齡增長是上肢淋巴水腫加劇的潛在風(fēng)險因素；體重指數(shù)超標(biāo)是上肢淋巴水腫的風(fēng)險因素，即便是在

3、低體重指數(shù)人群中亦是如此。Meeske KA，Sullivan-Halley J等指出，術(shù)后上肢淋巴水腫與發(fā)病年齡(每增加1年，OR增高0.96，95％CI=0.93-0.99)，高血壓史(OR=2.31：95％CI=1.38-3.88)，肥胖(BMI＞/=30，OR=2.48：95％CI=1.05-5.84)；術(shù)中切除10個或以上淋巴結(jié)(OR=2.16；95％CI=1.12-4.17)；并建議控制體重、血壓，行前哨淋巴結(jié)活檢等措施，降

4、低術(shù)后上肢淋巴水腫風(fēng)險。 研究方法：抽取60例腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者，通過上門或電話詢問方式來進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計可能與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后上肢淋巴水腫相關(guān)的8個因素(變量)：年齡、臨床分期、是否放療、是否出現(xiàn)延遲愈合/感染/積液等術(shù)后其它并發(fā)癥、術(shù)后上肢功能鍛煉、是否是優(yōu)勢側(cè)，平時是否參加體育鍛煉，是否有高血壓等合并癥。對所得到的調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)，采用SPSS13.0分析軟件以logistic回歸方法進(jìn)行分析。 結(jié)果：四項因素是乳

5、腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后同側(cè)上肢淋巴水腫的關(guān)聯(lián)因素：分別為：1、是否放療(OR=8.966)2、延遲愈合/感染/積液等其它術(shù)后并發(fā)癥(OR=8.493)3、術(shù)后上肢功能鍛煉(OR=0.194)4、高血壓(OR=5.609)。 結(jié)論：放療、其它術(shù)后并發(fā)癥、高血壓為腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后上肢淋巴水腫的風(fēng)險因素，而術(shù)后上肢功能鍛煉為術(shù)后水腫的保護(hù)因素。1、放療是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后上肢淋巴水腫的最大風(fēng)險因素：放療后，由于微細(xì)的淋巴管狹窄或

6、閉塞和皮下組織發(fā)生纖維化，明顯限制了淋巴液回流，可誘發(fā)術(shù)后上肢淋巴水腫。有資料表明，放療后上肢水腫發(fā)生率可達(dá)35％，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握術(shù)后放療指征一雖然目前并沒有最終形成統(tǒng)一的乳癌術(shù)后放療指征，比較統(tǒng)一的做法是：對于保乳手術(shù)，腋窩淋巴結(jié)陰性則行乳房照射；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于四個則行乳房及鎖骨上照射；對于改良根治術(shù)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于四個或腫瘤本身大于5cm(T3)或腫瘤有皮膚/胸壁侵犯或腫瘤邊緣未切干凈的，予胸壁及鎖骨上照射；腋窩淋巴

7、結(jié)未能徹底清掃，加做腋窩照射。對于乳癌術(shù)后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一至三個的術(shù)后放療，目前尚未有定論。具體術(shù)后放療原則見2008乳腺癌NCCN。放療后加強(qiáng)皮膚護(hù)理，駐意局部衛(wèi)生，穿柔軟內(nèi)衣，避免放療部位皮膚破潰感染。放療后上肢淋巴水腫，應(yīng)采用物理治療等非手術(shù)治療，嚴(yán)重者行淋巴管-靜脈吻合或者顯微手術(shù)淋巴結(jié)移植等手術(shù)治療。2、延遲愈合/感染/積液等術(shù)后其它并發(fā)癥的出現(xiàn)說明局部全身/抵抗力較差，或者治療不當(dāng)；一旦出現(xiàn)傷口延遲愈合/感染/積液，將進(jìn)一步

8、降低局部抵抗力，并可能誘發(fā)上肢淋巴水腫。手術(shù)后傷口愈合不良使功能鍛煉不能正常進(jìn)行，或患者不敢進(jìn)行上肢鍛煉，都影響了上肢功能的恢復(fù)。3、高血壓及降壓藥對淋巴回流及術(shù)后上肢淋巴水腫的影響：高血壓時水鈉潴留，細(xì)胞外液量增加，患者接受腋窩淋巴結(jié)清掃后，局部淋巴回流功能下降，導(dǎo)致上肢淋巴水腫；高血壓并發(fā)心功能不全時靜脈壓力增高，淋巴回流不暢，回吸收減少，可造成下肢水腫，更容易誘發(fā)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后的上肢淋巴水腫。鈣離子拮抗劑(CCB)顯著擴(kuò)張毛細(xì)