限制性輸液聯(lián)合虎杖甙復(fù)蘇孕兔失血性休克對(duì)微循環(huán)的影響.pdf

1、孕產(chǎn)婦失血性休克是導(dǎo)致我國和大多數(shù)發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。其中，胎盤早剝、前置胎盤、產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)科失血性休克的主要原因。休克后復(fù)蘇的主要原則是及時(shí)止血及盡快恢復(fù)血容量。 輕度失血性休克的治療對(duì)輸液擴(kuò)容反應(yīng)良好，但當(dāng)發(fā)生重度休克時(shí)，則還需應(yīng)用血管活性藥物。臨床上也常在休克早期微血管痙攣性收縮階段，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物以擴(kuò)張微血管和改善微循環(huán)，提高組織器官血液灌注量，常用藥物包括多巴胺和654-2。 虎杖甙是從虎杖的

2、根莖中提取的第4種單體。主要功效有祛風(fēng)利濕，祛痰止咳，清熱解毒，活血化瘀。趙克森比較虎杖甙、654-2、多巴胺治療失血性休克大鼠的療效。結(jié)果表明，虎杖甙有獨(dú)特的抗休克作用，既可增強(qiáng)心功能、又可改善微循環(huán)，療效優(yōu)于654-2和多巴胺[5]。 本課題通過建立孕兔非控制性失血性休克模型，在既往研究限制性輸液的基礎(chǔ)上，應(yīng)用虎杖甙，觀察其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、耳窗微循環(huán)及生存時(shí)間的影響，探討限制性輸液聯(lián)合虎杖甙復(fù)蘇孕產(chǎn)婦失血性休克的可行性。

3、 目的： 余艷紅、龔時(shí)鵬、王晨紅等報(bào)道對(duì)于孕兔非控制性失血性休克模型，限制性輸液較傳統(tǒng)大量輸液能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，防止血液過過稀釋及稀釋性凝血功能障礙，改善肝腎功能，提高動(dòng)物的生存率[6-8]。趙克森等研究發(fā)現(xiàn)中藥提取物虎杖甙在抗休克方面有獨(dú)特的作用，既有強(qiáng)心功能，升高血壓，又能擴(kuò)張微血管，恢復(fù)和提升脈壓，促進(jìn)毛細(xì)血管灌流恢復(fù)，從而改善微循環(huán)。由于孕產(chǎn)婦高血容量、高凝、高粘等特殊的生理特點(diǎn)，探討限制性輸液聯(lián)合虎杖甙復(fù)蘇孕兔失血性

4、休克的可行性。 方法： 1、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 30只孕中晚期新西蘭白兔，年齡2-2.5歲，孕齡15-25天。 2、建立孕兔失血性休克模型 經(jīng)過麻醉動(dòng)物、備皮、股動(dòng)靜脈插管、兔耳窗建立后，沿下腹部正中切口打開腹腔，暴露子宮，操作完畢后15分鐘后，連續(xù)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓，記錄基礎(chǔ)期指標(biāo)。 3、實(shí)驗(yàn)分組 將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物編號(hào)，隨機(jī)分為3組，每組10只。①限制性輸液組：院前復(fù)蘇期開始接受生理鹽水及林格氏液輸

5、注，輸液速度4ml/min，維持MAP在60mmHg左右；②限制性輸液+虎杖甙30組：休克后30min，即在院前復(fù)蘇期開始就接受0.5mg/ml虎杖甙及林格氏液輸注，輸液速度4ml/min，維持MAP在60mmHg左右；③限制性輸液+虎杖甙60組：院前復(fù)蘇期開始接受林格氏液輸注以維持MAP在60mmHg左右；休克后60min，即院前復(fù)蘇期30min開始接受0.5mg/ml虎杖甙及林格氏液輸注，輸液速度4ml/min，維持MAP在60mm

6、Hg左右。NS、PD30、PD60組均于院內(nèi)復(fù)蘇期接受手術(shù)止血和輸血及林格氏液靜脈滴注維持MAP為80mmHg。 4、監(jiān)測指標(biāo) 4.1、持續(xù)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及小動(dòng)脈、小靜脈管徑及功能性毛細(xì)血管密度 4.2、分別于T0、T30、T90、T180取股動(dòng)脈血檢測紅細(xì)胞比容、乳酸、pH、剩余堿、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓， 4.3、統(tǒng)計(jì)出血量、輸液量將無菌紗布取出，秤重，根據(jù)計(jì)算失血量，統(tǒng)計(jì)輸液量。

7、 4.4、觀察7天孕兔生存情況。 5、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，每組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，分組因素的單獨(dú)效應(yīng)分析采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析，多重比較采用SNK檢驗(yàn)法，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。生存分析采用Kaplan-Meier法，根據(jù)Breslow檢驗(yàn)生存時(shí)間。生存時(shí)間用中位數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤來表示。以P≤0.05(雙側(cè))表示統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異。 結(jié)果： 1、血流動(dòng)力學(xué)：

8、NS、PD30、PD60組孕兔在基礎(chǔ)期的MAP無差別，提示各組動(dòng)物有可比性。經(jīng)過切斷子宮系膜小動(dòng)脈及股動(dòng)脈放血，各組動(dòng)物在休克期MAP波動(dòng)在40～45mmHg，三者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示各組動(dòng)物接受休克打擊的程度無差別。表明虎杖甙有中度的升壓作用，且在限制性輸液的基礎(chǔ)上，后期應(yīng)用虎杖甙升高血壓更持久，更有利于孕兔失血性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)和穩(wěn)定。 2、腹腔內(nèi)失血量及總輸液量腹腔內(nèi)失血量及輸液量由大到小排列，分別為NS、PD30

9、、PD60，三組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示虎杖甙可以減少輸液量及腹腔內(nèi)失血量。而且在給予一定液體復(fù)蘇至MAP60mmHg后，再給予虎杖甙，更能減少輸液量及腹腔內(nèi)失血量。 3、Hct三組孕兔基礎(chǔ)期Hct(31.4-33.5)％，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。休克期，三組孕兔Hct均明顯降低(24.0-25.3％)與基礎(chǔ)期比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與組織間隙液體回流入流，血液稀釋有關(guān)。復(fù)蘇后孕兔Hct繼續(xù)降低考慮與腹腔內(nèi)出血、組織間液回流入血，以

10、及液體輸入有關(guān)。院內(nèi)復(fù)蘇期，PD60組的Hct(22.3±2.5％)與PD30，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PD60組明顯高于NS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]與虎杖甙減少腹腔內(nèi)失血量及補(bǔ)液量有關(guān)，PD60組有效穩(wěn)定了Hct，避免血液過度稀釋，提高血液攜氧能力。 4、Po2、Pco2三組孕兔動(dòng)脈血Po2、Pco2在基礎(chǔ)期分別為78.9～84.7mmHg，33.8～38.9mmHg，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無差異。休克后各組動(dòng)物呼吸頻率加快，出現(xiàn)通氣過

11、度，Po2明顯上升，達(dá)103.2～110.3mmHg，Pco2明顯降低，達(dá)27.6～29.2mmHg，與基礎(chǔ)期比較有顯著性差異。復(fù)蘇后，Po2緩慢下降，Pco2緩慢上升。PD60的Po2、Pco2已恢復(fù)到基礎(chǔ)期狀態(tài)(P>0.05)，其余兩組仍明顯高于基礎(chǔ)期提示PD60組可以緩解通氣過度，有利于酸堿平衡。 5、酸堿平衡三組孕兔基礎(chǔ)期血乳酸濃度，pH，BE。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。休克后，血乳酸濃度明顯升高，PH降低，BE降低，三組比較差

12、異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過院前及院內(nèi)復(fù)蘇后，各組孕兔血乳酸濃度降低，pH、BE升高，但均未恢復(fù)到基礎(chǔ)期值，乳酸、pH、BE在PD60組與PD30組及NS組比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]與PD60組MAP穩(wěn)定，減輕了因休克導(dǎo)致的組織供血、供氧不足。 6、小動(dòng)靜脈管徑三組孕兔基礎(chǔ)期小動(dòng)脈管徑(76.7～80.5um)，小靜脈管徑(99.1～103.6um)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。失血后，各組動(dòng)物小動(dòng)脈管徑明顯收縮(47.9-5

13、2.6um)，是基礎(chǔ)期的63-65％，小靜脈管徑明顯收縮(73.2-79.6um)，是基礎(chǔ)期的71-79％，各組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。院前及院內(nèi)復(fù)蘇后，3組孕兔小動(dòng)脈及小靜脈管徑均有所增加，與基礎(chǔ)期比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，小動(dòng)脈管徑從高到低是PD60(74.5±6.0um，基礎(chǔ)期的93％)、PD30(62.7±5.2um，基礎(chǔ)期的82％)、NS組(56.0±3.8um，基礎(chǔ)期的71％)，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

14、(P<0.05)。小靜脈管徑三組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示虎杖甙可以恢復(fù)休克時(shí)收縮的微血管，改善微循環(huán)。 7、FCD三組孕兔休克后FCD下降為基礎(chǔ)期的39.8-45.6％，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。院前及院內(nèi)復(fù)蘇后，3組孕兔FCD均有所增加，與基礎(chǔ)期比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，三組FCD由高到低為PD60(93.4±7.7％)、PD30(69.9±5.0％)，NS(58.8±5.6％)，三組

15、比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明虎杖甙可以促進(jìn)毛細(xì)血管灌流恢復(fù)，且在限制性輸液的基礎(chǔ)上，后期應(yīng)用虎杖甙效果更明顯。 8、生存模型持續(xù)3小時(shí)各組均無孕兔死亡。48小時(shí)、72小時(shí)各組孕兔生存率分別為NS(90％，40％)，PD30(80％，60％)，PD60(100％，80％)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孕兔中位生存時(shí)間由長到短依次是：PD60(4.2天±0.6天)，PD30(2.6天±0.3天)，NS(2.3天±0.2天)。

16、其中，PD60組的生存時(shí)間明顯長于PD30組及NS組。 結(jié)論： 在出血未控制條件下，限制性輸液后期聯(lián)合應(yīng)用虎杖甙復(fù)蘇孕兔非控制性失血性休克能緩解通氣過度，盡快穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少活動(dòng)性出血量及總輸液量、防止血液過度稀釋，改善微循環(huán)，從而保證器官的血液灌注和氧供，減輕酸中毒，延長動(dòng)物生存時(shí)間。 全文小結(jié)： 1、本研究模仿孕產(chǎn)婦失血性休克的特性，建立了模仿院前出血的非控制性失血性休克孕兔模型，通過監(jiān)測實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

17、的血流動(dòng)力學(xué)、活動(dòng)性腹腔內(nèi)失血量、總輸液量、血細(xì)胞比容、血?dú)?、酸堿代謝、微循環(huán)指標(biāo)的變化以及存活時(shí)間、存活率，比較限制性輸液、限制性輸液+虎杖甙30、限制性輸液+虎杖甙60對(duì)動(dòng)物復(fù)蘇效果的影響。 2、研究結(jié)果顯示限制性輸液+虎杖甙60組較其他兩組顯著延長動(dòng)物生存時(shí)間，機(jī)制可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)。 ①中度升壓，盡快恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，減少活動(dòng)性出血量及總輸液量。 ②避免血液過度稀釋，減緩Hct下降程度，提高組