參保職工醫(yī)療服務(wù)利用與費(fèi)用及其影響因素研究.pdf

1、研究背景： 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在我國的發(fā)展已有十多年歷史，對克服過去公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的弊端有很多積極作用，但仍面臨著許多問題和挑戰(zhàn)。例如：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)利用和控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用起到了什么樣的作用?對于參保職工，其醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用到底發(fā)生了哪些變化，其影響因素有哪些?文獻(xiàn)資料顯示對這些問題的研究尚不全面、不系統(tǒng)，尤其是專門對參保職工醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用及其影響因素的研究尚為數(shù)不多，所以提出了本課題的研

2、究。 研究目的 本研究采用定量與定性相結(jié)合的方法，描述城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施的基本情況，比較分析參保職工的醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用，探討醫(yī)保方案、醫(yī)療服務(wù)提供方和個人基本特征對參保職工醫(yī)療利用和費(fèi)用的影響，為進(jìn)一步完善醫(yī)保政策、改善資源的有效利用和進(jìn)行費(fèi)用控制提出政策建議。 研究方法 本研究利用調(diào)查市為研究現(xiàn)場，采用定性與定量研究方法相結(jié)合、常規(guī)登記資料與專項調(diào)查相結(jié)合、現(xiàn)場資料與文獻(xiàn)資料相結(jié)合的方法，利

3、用隨機(jī)抽樣方法收集了調(diào)查市20067位參保職工的基本信息及醫(yī)療服務(wù)利用、費(fèi)用的動態(tài)數(shù)據(jù)、供方相關(guān)信息及各利益團(tuán)體的訪談資料，對定量資料采用描述性分析、比較性分析和多因素分析方法，對定性資料采用按主題進(jìn)行歸納整理和分析。在衛(wèi)生服務(wù)利用與費(fèi)用四步模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行了延伸，對是否利用衛(wèi)生服務(wù)采用了Logistic回歸，醫(yī)療服務(wù)利用概率采用累加Logit模型，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用采用對數(shù)線性模型，衛(wèi)生服務(wù)流向采用多項式Logistic回歸，分別進(jìn)行了分析

4、。數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換整理采用了StatTransfer 7.O、Foxpro 6.0和Excel 2000進(jìn)行，數(shù)據(jù)的分析采用SPSS 11.O和Stata8.0進(jìn)行。 主要結(jié)果與發(fā)現(xiàn) 1．調(diào)查市醫(yī)療保險對參保職工醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用的有利作用 1)目前在調(diào)查市，基本的政策框架體系已形成，實行了屬地化管理，覆蓋所有在崗職工和6萬余退休人員，三年運(yùn)行平穩(wěn)，各類基金均有節(jié)余；2)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2003年的醫(yī)療服務(wù)利用明顯高于20

5、02年，說明醫(yī)療保險提高了參保職工的醫(yī)療服務(wù)利用；3)參保職工的門診利用構(gòu)成呈升高趨勢，購藥利用與住院利用構(gòu)成呈降低趨勢，說明城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險能部分引導(dǎo)病人對醫(yī)療服務(wù)的合理利用；4)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)療費(fèi)用增長幅度小于其它兩個級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療保險運(yùn)行中對費(fèi)用控制有優(yōu)勢；5)調(diào)查市的醫(yī)保方案運(yùn)行模式為板塊式，支付方式采用的是總額預(yù)算，對控制次均門診費(fèi)用起到了一定作用；6)購藥和門診服務(wù)的個人負(fù)擔(dān)比例低，界于15.2％和21％之

6、間。 2．調(diào)查市醫(yī)療保險對參保職工醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用的不利影響 1)部門之間的溝通交流與協(xié)作少，各利益團(tuán)體對醫(yī)保政策認(rèn)識不到位，信息透明度低，不能充分發(fā)揮各部門的優(yōu)勢，不利于資源的有效利用；2)參保職工僅覆蓋了轄區(qū)人口的30.15％，尚有69.85％的人口未覆蓋，統(tǒng)籌基金的抗風(fēng)險能力尚存在較大發(fā)展空間；3)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的人員素質(zhì)尚待提高，人員結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化，管理機(jī)制有待改善，政策適時調(diào)整有待加強(qiáng)；4)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未形

7、成有效的動態(tài)管理和競爭機(jī)制，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站未納入醫(yī)保，由于參保職工工作量在綜合醫(yī)院所占比例較小，尚未引起充分重視；5)參保職工三年的籌資水平皆低于醫(yī)保方案中提出的個人繳納2％，單位繳納6％的標(biāo)準(zhǔn)；6)統(tǒng)帳劃分比例欠合理，個人帳戶沉淀資金較多，統(tǒng)籌基金存在透支危險；7)現(xiàn)行醫(yī)保方案對控制醫(yī)療費(fèi)用不利，2003年的次均醫(yī)療費(fèi)用皆高于2002年，參保職工的住院費(fèi)用高于醫(yī)院所有病人的均值；8)購藥次數(shù)與就診次數(shù)呈反比關(guān)系，就診次數(shù)與住院次數(shù)

8、呈正比關(guān)系，參保職工零售藥店購藥服務(wù)的利用構(gòu)成偏高，而就診相對較低，不利于疾病合理施治和資源有效利用；9)現(xiàn)行醫(yī)保政策對引導(dǎo)病人合理流向的作用不顯著，門診服務(wù)和住院服務(wù)多流向三級醫(yī)院，在兩年中變化不大；10)零售藥店購藥的次均費(fèi)用高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的次均就診費(fèi)用，且個人的支付比例也較高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的個人支付比例高于二級醫(yī)院；11)住院病人個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，三級醫(yī)院最高，二級醫(yī)院最低。 3．參保職工基本特征對醫(yī)療服

9、務(wù)利用和費(fèi)用的影響 1)與男性相比較，女性就診人數(shù)、年人均就診次數(shù)相對較多，年人均購藥次數(shù)相對較少，年人均醫(yī)療總費(fèi)用相對較低；2)隨著年齡增長，住院人數(shù)、各類年人均服務(wù)量、年人均醫(yī)療費(fèi)用逐漸增加；3)與機(jī)關(guān)單位相比較，其它各類單位的購藥人數(shù)、就診人數(shù)、住院人數(shù)、年人均醫(yī)療服務(wù)總量、年人均購藥次數(shù)、年人均總費(fèi)用、年人均購藥費(fèi)用和年人均門診費(fèi)用相對較少；4)參保時間越長，購藥人數(shù)、就診人數(shù)和住院人數(shù)相對較多；年人均醫(yī)療服務(wù)總量、年人

10、均購藥次數(shù)、年人均就診次數(shù)、年人均住院次數(shù)、年人均醫(yī)療總費(fèi)用、年人均購藥費(fèi)用、年人均門診費(fèi)用和年人均住院費(fèi)用開始增加，后逐漸減少；5)隨著繳費(fèi)工資基數(shù)的逐漸增加，就診人數(shù)、年人均醫(yī)療服務(wù)總量、年人均購藥次數(shù)、年人均就診次數(shù)、年人均醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用、年人均購藥費(fèi)用、年人均門診費(fèi)用、年人均住院費(fèi)用先減少，后又逐漸增加；6)相對年輕者、國有企業(yè)單位職工、參保時間越長者，流向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的比例相對較多；相對年長者、事業(yè)和國家機(jī)關(guān)單位職工、參保

11、時間越短者，流向二級醫(yī)院或三級醫(yī)院的比例相對較多。 創(chuàng)新與不足 在方法學(xué)上，本研究采用定性與定量、常規(guī)登記資料與專項調(diào)查、現(xiàn)場資料與二手資料相結(jié)合的方法；在參保職工醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用影響因素的多因素分析中，對“四步模型”進(jìn)行了進(jìn)一步的拓展；在內(nèi)容上，比較分析參保職工的醫(yī)療服務(wù)利用與費(fèi)用信息，系統(tǒng)分析供方、需方、醫(yī)保管理部門及醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用的影響，尤其是對參保職工購藥情況的比較分析，發(fā)現(xiàn)一些有意義的結(jié)論。為城

12、鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策的完善、醫(yī)療服務(wù)利用的改善和費(fèi)用控制提供依據(jù)，使該研究具有較強(qiáng)的實用性。 因為本研究是利用醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)登記在冊的醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用信息進(jìn)行分析，對于未經(jīng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)登記的信息難以獲得。由于調(diào)查市的醫(yī)保管理模式和基金支付方式未發(fā)生變化，在本研究中對該部分的分析通過文獻(xiàn)資料進(jìn)行。 政策建議1)加大宣傳力度，盡快使醫(yī)、患、保三方都熟悉醫(yī)療保險政策；2)加強(qiáng)部門之間的溝通與協(xié)調(diào)，提高信息透明度；3)完善和加強(qiáng)醫(yī)療保

13、險監(jiān)督管理，優(yōu)化醫(yī)療保險管理隊伍的結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療保險管理隊伍的素質(zhì)；4)加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，建立醫(yī)療費(fèi)用償付引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)保資金支付跟著病人走；5)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)和管理，提升基礎(chǔ)醫(yī)療資源的覆蓋面和有效性；6)繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，提高籌資水平，調(diào)整統(tǒng)帳比例；7)加大不同類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線、報銷比例的差異，引導(dǎo)病人合理流向；8)科學(xué)測算預(yù)算定額，探討多種支付方式；9)根據(jù)參保職工醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用的特征，進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)保