大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤的診斷和外科治療.pdf_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、目的:大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤(distal anterior cerebral artery aneurysm,DACAA)較少見(jiàn),其解剖位置深在、大腦前動(dòng)脈解剖變異及動(dòng)脈瘤形態(tài)特殊與載瘤動(dòng)脈關(guān)系密切等特點(diǎn)使得外科治療困難,預(yù)后較差。文獻(xiàn)報(bào)道較少,臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,忽視其手術(shù)難度。本文探討DACAA的顯微解剖特點(diǎn)、診斷方法和外科治療技術(shù)。
  方法:瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科在2007年1月至2012年12月間共收治969例動(dòng)脈

2、瘤患者,其中手術(shù)治療的DACAA32例。回顧分析32例DACAA病人的臨床資料,分顯微夾閉手術(shù)組及介入治療組,均突然起病,表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及意識(shí)改變等,有2例既往有外傷病史。Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)4例,Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)9例,Ⅳ級(jí)5例。入院后即行頭顱CT平掃檢查,院外已行CT檢查者除外,懷疑有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者盡快行CTA檢查。27例為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,5例為腦內(nèi)血腫,共發(fā)現(xiàn)的36個(gè)動(dòng)脈瘤,其中多發(fā)動(dòng)脈瘤4例。積極術(shù)前準(zhǔn)備,在充分告知家

3、屬病情的基礎(chǔ)上,除介入治療偏向選擇瘤頸較窄及夾閉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者外,一般由家屬?zèng)Q定選擇顯微夾閉手術(shù)或介入治療。22例26個(gè)動(dòng)脈瘤采用顯微夾閉手術(shù),包括2例介入治療失敗患者,根據(jù)動(dòng)脈瘤不同部位,選擇相應(yīng)的手術(shù)入路,多選擇額或/和頂縱裂入路,術(shù)中沿大腦鐮向下,解剖縱裂,確認(rèn)胼胝體和雙側(cè)大腦前動(dòng)脈,根據(jù)影像結(jié)果確定動(dòng)脈瘤的位置和術(shù)中所見(jiàn),分辨出載瘤動(dòng)脈,由近及遠(yuǎn)解剖出載瘤動(dòng)脈,最后暴露動(dòng)脈瘤,不臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈,共夾閉動(dòng)脈瘤頸25個(gè),燒灼切除1

4、個(gè)。余10例10個(gè)動(dòng)脈瘤采用介入治療,在氣管插管全麻下,行全身肝素化,常規(guī)DSA檢查。將導(dǎo)引導(dǎo)管放置在C3水平并保持穩(wěn)定,微導(dǎo)管根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)塑形,在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi),依次填塞彈簧圈,直至動(dòng)脈瘤填塞至最大程度為止。術(shù)后及時(shí)復(fù)查CT和CTA檢查,所有病例在術(shù)后3月、6月、1年通過(guò)電話(huà)預(yù)約及來(lái)院復(fù)查的方式定期隨訪(fǎng),復(fù)查CTA檢查。按照GOS評(píng)分評(píng)估預(yù)后。并對(duì)顯微夾閉手術(shù)患者及介入治療患者的預(yù)后進(jìn)行比較。
  結(jié)果:

5、CT平掃發(fā)現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血27例,腦內(nèi)血腫5例;32例CTA檢查發(fā)現(xiàn)大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端解剖變異5例(16%),單一大腦前動(dòng)脈型為3例(9%),優(yōu)勢(shì)大腦前動(dòng)脈供應(yīng)雙側(cè)半球與存在胼胝體正中動(dòng)脈型都為1例(3%)。共發(fā)現(xiàn)的36個(gè)動(dòng)脈瘤,其中多發(fā)動(dòng)脈瘤4例,DACAA為責(zé)任動(dòng)脈瘤30個(gè)。均為囊狀動(dòng)脈瘤,直徑在2.3mm-11.7mm之間,A3段動(dòng)脈瘤為18個(gè)(56%),A2段動(dòng)脈瘤12個(gè)(38%),A4段3個(gè)(9%)。多發(fā)動(dòng)脈瘤4例,包括1例

6、為前交通動(dòng)脈瘤和右側(cè)大腦前動(dòng)脈胼周動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤,1例2個(gè)動(dòng)脈瘤均位于A(yíng)3段,1例動(dòng)脈瘤分別位于A(yíng)2段和左后交通動(dòng)脈起始部,1例動(dòng)脈瘤分別位于A(yíng)2段和右后交通動(dòng)脈起始部。動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則者20個(gè),寬頸動(dòng)脈瘤為25個(gè)(動(dòng)脈瘤體頸比>1.12)。顯微夾閉手術(shù)組23個(gè)動(dòng)脈瘤完全夾閉,2個(gè)夾閉不全,1例載瘤動(dòng)脈閉塞;介入治療組中6例致密栓塞,1例瘤內(nèi)栓塞,3例載瘤動(dòng)脈閉塞。無(wú)死亡病例,8例術(shù)后出現(xiàn)腦積水,經(jīng)持續(xù)腰大池引流后逐漸緩解。術(shù)后隨訪(fǎng)6至2

7、4個(gè)月,平均隨訪(fǎng)時(shí)間12個(gè)月,動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)者(顯微夾閉及介入治療各1例)2例(6%)。預(yù)后GOS評(píng)分,25例恢復(fù)良好,7例包括4例載瘤動(dòng)脈閉塞患者中殘。兩組在年齡、性別、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤大小、部位、動(dòng)脈瘤體頸比等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及GOS評(píng)分情況,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),盡管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高,但顯微夾閉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低且預(yù)后較好。
  結(jié)論:(

8、1)大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中相對(duì)少見(jiàn),其形成和與其他部位的動(dòng)脈瘤形成機(jī)制可能相似,但更多與異常的解剖關(guān)系和外傷有關(guān);(2)大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)獨(dú)特,易在特定部位形成腦內(nèi)血腫;(3)CTA可作為大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的術(shù)前確診依據(jù)及術(shù)后隨訪(fǎng)工具;(4)不管介入治療還是手術(shù)夾閉,大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤手術(shù)難度較高,術(shù)后并發(fā)癥多,但臨床醫(yī)師常常低估,應(yīng)予以重視;(5)介入治療及手術(shù)夾閉各有利弊,在充分告知家屬病情的情況下,應(yīng)對(duì)不

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