湖南省縣醫(yī)院適宜規(guī)模研究.pdf

1、背景:縣醫(yī)院是聯(lián)結(jié)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與省、市三級醫(yī)院的紐帶，是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心和業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心，在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中起著龍頭和核心作用?？h醫(yī)院建設(shè)與功能履行的情況直接影響到農(nóng)村百姓的切身利益，對農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展意義重大。目前縣醫(yī)院出現(xiàn)了床位不足與盲目擴張的并存現(xiàn)象。如何根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平，各地的人口特征、人群健康狀況與需求利用等情況合理確定縣醫(yī)院的適宜規(guī)模，做到與其功能定位相適應(yīng)，科學(xué)建設(shè)與發(fā)展，是一個具有極強現(xiàn)實意義的重要課題。
　

2、　國內(nèi)外對醫(yī)院規(guī)模研究已有文獻表明，對醫(yī)院規(guī)模的描述大都以床位數(shù)作為其度量單位，認為醫(yī)院規(guī)模的影響既有外部因素又有內(nèi)部因素。而對醫(yī)院適宜規(guī)模的理解，學(xué)界沒有形成一個比較一致的意見，各有不同的理論表述?，F(xiàn)有對醫(yī)院適宜規(guī)模的實證研究多局限在醫(yī)院內(nèi)部的規(guī)模經(jīng)濟與否，往往把醫(yī)院適宜規(guī)模等同醫(yī)院內(nèi)部的最優(yōu)規(guī)模或醫(yī)院內(nèi)部的規(guī)模經(jīng)濟，縮小了醫(yī)院適宜規(guī)模內(nèi)涵，關(guān)于縣醫(yī)院的適宜規(guī)模研究更沒有考慮縣醫(yī)院的區(qū)位特性和功能特性。因此，有必要對縣醫(yī)院的規(guī)模進行系

3、統(tǒng)分析和研究。
　　目的:通過對農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求趨勢與供給現(xiàn)狀、縣域衛(wèi)生資源配置情況及縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)運行狀況的分析，提出縣醫(yī)院適宜建設(shè)規(guī)模的數(shù)學(xué)模型，以及引導(dǎo)縣醫(yī)院科學(xué)規(guī)劃建設(shè)的相關(guān)措施，為政府科學(xué)決策提供參考。
　　方法:本研究中的“縣醫(yī)院”特指縣（市、區(qū)）域范圍內(nèi)政府舉辦的規(guī)模最大的綜合醫(yī)院。
　　1.研究對象與樣本本研究的具體樣本有兩個，一個是人群樣本，另一個是醫(yī)療機構(gòu)樣本。居民醫(yī)療服務(wù)需求的研究樣本是四次國家

4、衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查湖南農(nóng)村樣本地區(qū)（安仁縣、安鄉(xiāng)縣、慈利縣）多階段分層整群隨機抽樣法確定的人群。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給研究樣本的確定，首先是根據(jù)篩選出的地區(qū)分類指標(biāo)，采用無量綱化法建立區(qū)域分類標(biāo)志值，按照設(shè)定的剔除標(biāo)準(zhǔn)，把湖南省123個縣（市、區(qū)）中符合標(biāo)準(zhǔn)的87個縣（市、區(qū)）分為四個地區(qū)類別，第一、二、三類地區(qū)按20％的比例，第四類地區(qū)按15％的比例，分層隨機抽取了16個樣本縣，以樣本縣內(nèi)的所有縣級醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的

5、研究樣本，16個樣本縣內(nèi)的縣醫(yī)院為研究對象。
　　2.研究內(nèi)容與工具
　　(1)樣本農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需要、需求和利用:采用四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查湖南農(nóng)村樣本人群問卷調(diào)查的資料，主要指標(biāo)有慢性病患病率、兩周患病率、兩周患病就診率、兩周患病未就診率、兩周患病自我治療率、住院率、應(yīng)住院未住院率、門診次均就診費用、住院次均費用、人均年醫(yī)療保健支出、醫(yī)療保障覆蓋率等。
　　(2)樣本地區(qū)衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀的公平性:運用自制調(diào)查表數(shù)

6、據(jù)，分析比較樣本地區(qū)的床位數(shù)、護士數(shù)、醫(yī)師數(shù)的千人平均數(shù)、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)。
　　(3)樣本縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的資源配置及運行情況:采用自制調(diào)查表數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，內(nèi)容涉及資源配置8項指標(biāo)、財務(wù)運行9項指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)11項指標(biāo)等。
　　(4)樣本縣醫(yī)院的投入產(chǎn)出績效:運用DEA基礎(chǔ)模型中的CCR模型和BCC模型，分別在總體績效和醫(yī)療服務(wù)績效評估模式下計算縣醫(yī)院的DEA效率得分、分析其規(guī)模報酬狀態(tài)。
　　(5)樣本縣醫(yī)院規(guī)

7、模的理論模型:采用多元回歸分析方法建立縣醫(yī)院規(guī)模模型。多元回歸分析指標(biāo)包括三類二十項，其中社會經(jīng)濟類指標(biāo)包括:戶籍總?cè)丝跀?shù)、65歲及以上人口數(shù)、人均GDP、農(nóng)民人均純收入、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、粗死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率等7項;資源配置類指標(biāo)包括:實有床位數(shù)（或衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)）、業(yè)務(wù)用房面積、專業(yè)設(shè)備總值、萬元以上設(shè)備臺數(shù)等4項;運行類指標(biāo)包括:固定資產(chǎn)、長期負債、醫(yī)療收入、醫(yī)療支出、門急診人次、出院人次數(shù)、實際開放總床日數(shù)、床位使用率、

8、平均住院日等9項。
　　3.資料收集方法二手資料收集來源于官方的年度統(tǒng)計資料數(shù)據(jù);醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查資料來源于2009年5-7月16個樣本縣現(xiàn)場調(diào)查的問卷資料。人群資料來源于湖南省衛(wèi)生信息中心提供的2008年7月全國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查湖南省的現(xiàn)場調(diào)查資料，以及1993年、1998年、2003年和2008年湖南省四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的系列數(shù)據(jù)（3個相同樣本單位的匯總資料）。
　　4.質(zhì)量控制本研究主要通過預(yù)調(diào)查、調(diào)查人員培訓(xùn)、資料收集復(fù)

9、核、雙人數(shù)據(jù)錄入等對調(diào)查過程實行質(zhì)量控制。
　　5.資料分析方法所有資料用Excel錄入建立數(shù)據(jù)庫，依據(jù)方法不同分別在相應(yīng)的軟件包中計算。統(tǒng)計分析均在SPSS13.0統(tǒng)計軟件包中完成，取檢驗水準(zhǔn)(α)為0.05，運用方法有描述性分析、單因素方差分析、多因素回歸分析;經(jīng)濟學(xué)分析中基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)計算在Excel下編程完成，績效分析采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)基本模型的CCR模型和BCC模型，計算在DEAP version2.1軟件包

10、中完成。
　　結(jié)果:
　　1.樣本人群醫(yī)療服務(wù)需要、需求和利用情況的變化樣本人群2008年的兩周患病率為135.45‰，比2003年增加了21.91‰;兩周患病率前5種疾病與2003年比較，慢性病的比重在加大;慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)的比例也從2003年的39.70％上升到2008年的55.00％。樣本人群慢性病患病率總體水平呈現(xiàn)上升趨勢，2008年慢性病患病率為135.07‰，比2003年上升了9.969‰;樣本人群的兩周就診率

11、總體水平呈現(xiàn)下降趨勢，由2003年的58.58‰降為2008年的49.01‰;兩周就診醫(yī)療機構(gòu)主要在鄉(xiāng)村兩級，在這兩級就診的比例2008年比2003年增大，由72.22％增加到78.6％;樣本人群兩周患者未就診率由2003年的51.60％增加到2008年的63.80％，由于經(jīng)濟困難原因在兩周患病未治療者中占比從2003年的48.38％下降為29.60％;樣本人群純自我治療率2008年為29.09％，比2003年下降8.00％。一年內(nèi)住院

12、率增幅較大，調(diào)查人群住院率從2003年的35.62‰，上升到2008年的72.76‰，增長了104％;調(diào)查人群一年內(nèi)患者應(yīng)該住院而未住院率2008年為27.05％，比2003年減少8.13％，其中由于經(jīng)濟困難原因所致的未住院情況構(gòu)成比，2008年比2003年下降了10.35％;住院病人要求出院因經(jīng)濟困難所致的比率也有下降。社會醫(yī)療保障覆蓋情況發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，樣本人群中2003年只有2.55％的居民有不同形式的社會醫(yī)療保險，2008年這一比例

13、升至94.45％。
　　2.樣本地區(qū)衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀的公平性2008年樣本地區(qū)資源配置的基尼系數(shù)都在0.3以下，其中按人口分布的床位數(shù)、醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)的基尼系數(shù)在0.036至0.186之間;按地理面積分布的床位數(shù)、醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)的基尼系數(shù)在0.040至0.257之間;2008年樣本地區(qū)按人口分布床位數(shù)、醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)的泰爾指數(shù)在0.0011至0.0320之間;按地理面積分布的床位數(shù)、醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)的泰爾指數(shù)在0.0013至0.05

14、00之間。
　　3.樣本醫(yī)療機構(gòu)的資源配置與運行狀況變化
　　(1)樣本縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)資源配置與運行狀況變化。從2000年到2008年，16個樣本縣區(qū)的縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)的總體資源配置中以專業(yè)設(shè)備總值增長最多，為295.71％;在職職工總數(shù)、實有病床數(shù)、業(yè)務(wù)用房面積、衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)、醫(yī)師數(shù)分別增長了21.05％、71.07％、69.62％、25.35％和48.52％。固定資產(chǎn)、總資產(chǎn)、長期負債、負債分別增長了295.06％、2

15、74.28％、644.9％、495.7％;總收入和總支出同步增長達276％左右，財政補助收入增長達263.36％。業(yè)務(wù)指標(biāo)顯示:出院人次、門診人次、出院者占用總床日、實際占用總床日、實際開放總床分別增長188.26％，49.80％、165.03％、155.77％、63.34％，住院總費用、門診總費用分別增長為409.26％、204.09％。
　　(2)樣本縣醫(yī)院資源配置與運行狀況變化。從2000年到2008年，編制床位數(shù)、實有床位

16、數(shù)、編制人數(shù)、在職職工人數(shù)分別增長了38.01％、45.27％、13.42％和20.66％;床均占地面積減少13.84％，床均業(yè)務(wù)用房增長37.59％;床均設(shè)備總值、床均萬元以上設(shè)備臺數(shù)、床均固定資產(chǎn)、床均資產(chǎn)、床均長期負債、床均負債分別增長137.91％、211.76％、203.7％、178.41％、630.97％、468.99％;床均總收入、床均支出分別增長139.06％、146.61％;床均收支結(jié)余、財政補助收入占收入比例分別減少

17、17.95％、36.36％;醫(yī)師日擔(dān)負住院床日、醫(yī)師日擔(dān)負治療人次、病床使用率分別增長73.97％、36.08％、60.61％;平均住院日減少2.63％;門診人次均費用、住院病人每床日費用分別增長80.78％、49.3％。
　　(3)樣本地區(qū)間資源配置與運行的現(xiàn)狀比較。從2008年四類地區(qū)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)資源配置的情況來看，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的實有病床數(shù)、業(yè)務(wù)用房面積、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、專業(yè)設(shè)備總值的均值，經(jīng)方差分析，結(jié)果

18、顯示P＜0.01，差異極顯著;注冊護士數(shù)和衛(wèi)生院的觀察床數(shù)均值，方差分析結(jié)果顯示為P＜0.05，差異顯著。從財務(wù)現(xiàn)狀運行指標(biāo)來看，四類地區(qū)在藥品支出方面表現(xiàn)無差別;在總資產(chǎn)、負債、總收入、醫(yī)療收入、藥品收入、總支出、醫(yī)療支出方面經(jīng)方差分析，結(jié)果顯示P＜0.01，表現(xiàn)差異極顯著;在財政補助收入方面經(jīng)方差分析，結(jié)果顯示P＜0.05，差異顯著。從服務(wù)指標(biāo)來看，四類地區(qū)在住院危重病人搶救人次方面表現(xiàn)無差別，總診療人次、門急診人次、實際開放總床日

19、、實際占用總床日、衛(wèi)生院觀察人次數(shù)、出院人次數(shù)、出院治愈人數(shù)、住院病人人次數(shù)的均值，在四個地區(qū)間，經(jīng)方差分析，結(jié)果顯示P＜0.01，表現(xiàn)差異極顯著;出院者占用總床日和住院人數(shù)均值，在四個地區(qū)間，方差分析結(jié)果顯示P＜0.05，表現(xiàn)差異顯著。
　　(4)樣本地區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置與運行的構(gòu)成比。從編制床位，實有床位、建筑面積、業(yè)務(wù)用房面積、在職職工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)方面看，縣醫(yī)院的構(gòu)成比占20.9

20、9％至26.67％，其他縣級醫(yī)療機構(gòu)占20.28％至27.89％，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占46.92％至55.57％;專業(yè)設(shè)備總值方面，縣醫(yī)院、其他縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的構(gòu)成比分別為43.46％、30.88％、25.67％。總資產(chǎn)、固定資產(chǎn)、總收入、總支出的縣醫(yī)院構(gòu)成比占39.45％至46.60％;其他縣級醫(yī)療機構(gòu)的構(gòu)成比占24.26％至26.20％;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占29.13％至35.82％。負債、長期負債中縣醫(yī)院構(gòu)成比占52.17％和59.07

21、％;其他縣級醫(yī)療機構(gòu)的構(gòu)成比占26％和23.06％;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占21.83％和17.87％。財政補助收入中縣醫(yī)院構(gòu)成比占15.99％，其他縣級醫(yī)療機構(gòu)的構(gòu)成比占31.24％，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占52.78％?？傇\療人次、出院人次數(shù)縣醫(yī)院構(gòu)成比分別為22.19％和26.53％，其他縣級醫(yī)療機構(gòu)的構(gòu)成比為19.58％和20.44％;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為58.22％和53.02％.。住院手術(shù)人次縣醫(yī)院、其他縣級醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院構(gòu)成比分別占36.66％、2

22、6.57％、36.77％。門診總費用、住院總費用中縣醫(yī)院構(gòu)成比為41.39％和43.75％;其他縣級醫(yī)療機構(gòu)的構(gòu)成比為23.68％和25.39％，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為34.93％和30.86％。
　　4.樣本縣醫(yī)院的規(guī)模與績效評價
　　(1)樣本縣醫(yī)院的規(guī)模評價16家樣本縣醫(yī)院的編制床位數(shù)在160-756張之間，均符合1989年《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》中二級綜合醫(yī)院床位基本標(biāo)準(zhǔn);縣醫(yī)院日門（急）診量與編制床位數(shù)的比值在0

23、.14～1.9∶1之間，均小于2008年《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》中綜合醫(yī)院的日門（急）診量與編制床位數(shù)的比值3∶1的要求;1989年《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》中二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)要求病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5，16家縣醫(yī)院中有37.5％的符合此要求，50％的大于1∶1.3-1.5，12.5％的小于1∶1.3-1.5;同時《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)要求衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少

24、于75％，16家縣醫(yī)院中有81.25％達到此標(biāo)準(zhǔn)，18.75％沒有達到此標(biāo)準(zhǔn)?！夺t(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》中二級綜合醫(yī)院要求每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員，按照編制床位數(shù)來看，16家縣醫(yī)院中有93.75％符合這條要求，6.25％未達到此標(biāo)準(zhǔn);同時《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求每床至少配備0.4名護士，按照編制床位數(shù)來看，16家縣醫(yī)院中有87.5％符合這條要求，13.5％未達到此標(biāo)準(zhǔn)。符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》中二級綜合醫(yī)院科室設(shè)置要求的醫(yī)院只有1家

25、，占6.25％，93.75％的縣醫(yī)院科室設(shè)置都有欠缺。符合2008年《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》床均用地指標(biāo)的縣醫(yī)院有12.50％，62.50％低于國家床均用地指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，25％的高于國家的床均用地指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn);符合2008年《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》床均建筑面積指標(biāo)的縣醫(yī)院占8.25％;低于國家床均建筑面積的縣醫(yī)院占50％;高于國家的床均建筑面積的縣醫(yī)院占41.75％。達到《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》二級綜合醫(yī)院床均建筑面積基本標(biāo)準(zhǔn)的縣醫(yī)院有占91.75％，未達

26、標(biāo)的占8.25％。
　　(2)樣本縣醫(yī)院的績效評價采用DEA的CCR模型和BCC模型，總體績效模式下，16家縣醫(yī)院有81.25％的整體效率值等于1，處于規(guī)模報酬固定階段，6.25％的醫(yī)院處于規(guī)模報酬遞增階段，12.50％的醫(yī)院處于規(guī)模報酬遞減階段;醫(yī)療服務(wù)績效模式下，43.75％的縣醫(yī)院的整體效率值等于1，處于規(guī)模報酬固定階段，37.50％的縣醫(yī)院處于規(guī)模報酬遞增階段，18.75％的處于規(guī)模報酬遞減階段。
　　5.縣醫(yī)院適宜

27、規(guī)模的回歸模型以戶籍總?cè)丝跀?shù)等7個社會經(jīng)濟指標(biāo)，業(yè)務(wù)用房面積等4項資源配置指標(biāo)，門急診人次數(shù)等9項運行指標(biāo)為自變量，分別以衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和實有床位數(shù)為因變量建立縣醫(yī)院適宜規(guī)模的多元線性回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn):影響縣醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的相關(guān)因素有:縣域的城鎮(zhèn)居民可支配收入、粗死亡率、縣域醫(yī)療機構(gòu)的實有床位、業(yè)務(wù)用房面積、專業(yè)設(shè)備總值、萬元以上設(shè)備數(shù)、固定資產(chǎn)、長期負債、醫(yī)療收入、醫(yī)療支出、門急診人次、出院人次、實際開放總床日、病床使用率;影響

28、縣醫(yī)院床位數(shù)的相關(guān)因素為:縣域的65歲及以上的人口數(shù)、城鎮(zhèn)居民可支配收入，縣域醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)用房面積、專業(yè)設(shè)備總值、固定資產(chǎn)、長期負債、醫(yī)療收入、醫(yī)療支出、門急診人次、出院人次、實際開放總床日、病床使用率、平均住院日;在不同類別地區(qū)上述因素的影響不同。
　　結(jié)論:
　　1.湖南省縣醫(yī)院的床位數(shù)在160-756張之間，縣醫(yī)院的規(guī)模配置雖然與國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)不完全相符，但能夠滿足縣域居民的醫(yī)療服務(wù)需求。從國家政策取向、

29、縣域居民的衛(wèi)生服務(wù)需求、縣醫(yī)院功能定位、財政負擔(dān)能力以及縣醫(yī)院微觀經(jīng)濟效率五個方面來分析縣醫(yī)院的現(xiàn)狀，認為目前湖南省縣醫(yī)院的規(guī)模適宜
　　2.決定縣醫(yī)院適宜規(guī)模的主要影響因素是醫(yī)院內(nèi)部因素，特別是醫(yī)院運行指標(biāo)中的實際開放總床日和醫(yī)療支出。
　　3.決定縣醫(yī)院適宜規(guī)模的外部因素中，65歲及以上的人口數(shù)、城鎮(zhèn)居民可支配收入、粗死亡率也對醫(yī)院適宜規(guī)模有一定的影響。
　　本研究的價值與創(chuàng)新:
　　1.在農(nóng)村醫(yī)療保障全面覆

30、蓋，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到加強，縣級醫(yī)院綜合改革正在進行之時，通過系統(tǒng)闡述醫(yī)院規(guī)模相關(guān)理論，和對湖南省縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需方情況實證研究的基礎(chǔ)上，合理分析了湖南省縣醫(yī)院的規(guī)?，F(xiàn)狀，并提出了縣醫(yī)院適宜規(guī)?？茖W(xué)建設(shè)與發(fā)展的政策建議，具有現(xiàn)實價值和學(xué)術(shù)價值
　　2.采用宏觀和微觀、靜態(tài)和動態(tài)、理論和實證、定性和定量相結(jié)合的方式系統(tǒng)分析了縣醫(yī)院規(guī)模的影響因素，按地區(qū)分類建立了縣醫(yī)院適宜規(guī)模的多元回歸模型。
　　3.在理論分析和文獻