2微米激光前列腺汽化切除術(shù)后前列腺部尿道損傷和修復(fù)機制的研究.pdf

1、研究背景:良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)嚴重影響老年男性患者的生活質(zhì)量。在中國,約占泌尿外科住院病人的1/3,長期以來都是臨床研究的重點和難點。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)被作為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而,TURP存在著嚴重的并發(fā)癥,包括出血、經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resecti

2、on syndrome,TURS)等。近年來,隨著激光技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用,50W和70W2-μm激光前列腺汽化切除術(shù)已成為一種治療BPH的較新的微創(chuàng)術(shù)式,是TURP的強大挑戰(zhàn)者之一。盡管50W和70W2-μm激光在最近的報道中證實了其安全和良好的治療效果。然而,由于手術(shù)時間過長,以及是否適合治療大體積前列腺的患者存在爭議。2009年2-μm激光器升級到120W,并逐漸開始應(yīng)用于臨床。從理論上推論,激光升級,輸出功率增加,切除效率應(yīng)

3、該提高。然而120W2-μm激光在治療人BPH的安全性及療效方面是否優(yōu)于70W2-μm,目前尚未見報道。因此,有必要評估和比較70W和120W2-μm激光汽化切除人BPH組織的安全性和有效性。
　　 BPH術(shù)后前列腺部尿道缺失尿路上皮的覆蓋,裸露的手術(shù)創(chuàng)面組織水腫、壞死和繼發(fā)腐肉形成是導(dǎo)致患者尿頻、尿急和排尿不適等的元兇,也是術(shù)后出血、持續(xù)血尿、尿路感染、尿道狹窄和膀胱頸部攣縮等并發(fā)癥的主要原因。前列腺部尿路上皮的自我修復(fù)過程,

4、即再上皮化(re-epithelialization)或尿路上皮的再生(urothelium regenerating)將有利于封閉前列腺部尿道的手術(shù)創(chuàng)面,抵抗外源性病原體入侵,這是BPH術(shù)后修復(fù)的一個關(guān)鍵步驟。
　　 傳統(tǒng)的觀念認為BPH術(shù)后前列腺部尿道再上皮化主要來自膀胱頸正常的尿路上皮,上皮細胞從創(chuàng)緣向創(chuàng)面增殖分化以覆蓋創(chuàng)面而完成修復(fù)過程。然而也有不同觀點認為修復(fù)前列腺部尿道的尿路上皮主要來源于殘余的前列腺上皮和導(dǎo)管內(nèi)皮,

5、但其具體的修復(fù)過程和分子事件尚不清楚。因此,BPH術(shù)后前列腺部尿道再上皮化的上皮來源、修復(fù)過程和機制,以及前列腺相關(guān)干細胞是否在這一修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用十分值得探討。
　　 目的:
　　 1.體外比較70W和120W2-μm激光汽化切除BPH組織的速度、組織損傷和汽化比率。
　　 2.觀察120W與70W2-μm激光治療BPH的安全性和療效。
　　 3.探討B(tài)PH術(shù)后前列腺部尿道再上皮化的上皮來源、修復(fù)

6、過程和機制,以及前列腺相關(guān)干細胞是否在這一修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。
　　 方法:
　　 1.體外模型的構(gòu)建來自BPH患者摘除術(shù)的新鮮前列腺組織標(biāo)本5例。實驗將每例前列腺組織的左右葉分為2組,70W組和120W組各5例。手術(shù)在盛有流動37℃生理鹽水的水盆中進行,手術(shù)方式模擬體內(nèi)汽化切除術(shù),70W和120W兩種能量分別完成2組前列腺組織的汽化切除。測定2-μm激光前列腺的汽化切除速度。術(shù)后評估2種能量的汽化切除速度和汽化所占

7、的比率,以及2-μm激光對前列腺組織壞死層和凝固層的影響。
　　 2.需外科手術(shù)治療的BPH患者81例,隨機分為2組,120W(n=41)與70W組(n=40)。所有患者均接受2-μm激光前列腺汽化切除術(shù),輸出為功率120W或70W。比較患者術(shù)前、術(shù)后國際前列腺癥狀評分(international prostatic syndromescore,IPSS)、生活質(zhì)量評分(quality of life index,Qol)、最大

8、尿流率(maximumurinary flow rate,Qmax)和殘余尿量(post-voiding residual urine volume,PRV)。評估手術(shù)時間、沖洗液用量、出血量及電解質(zhì)變化及術(shù)后并發(fā)癥的情況。
　　 3.建立2-μm激光30只家犬前列腺汽化切除術(shù)模型,前列腺切除術(shù)后3天、5天、7天、10天、2周、3周、4周、6周、8周和12周在膀胱鏡下觀察前列腺部尿路上皮修復(fù)過程。序貫取材,組織HE染色,觀察前列

9、腺部尿路上皮組織形態(tài)學(xué)的變化。檢測組織PSA、CK34、P63、CD133和UPS免疫組化染色。
　　 結(jié)果:
　　 1.隨著能量從70W增加到120W,汽化切除的速度從5.21±0.66g/5min增加到10.84±1.23g/5min,兩組間汽化切除的速度,切割速度,和汽化速度相比具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義,P值均是0.000。70W和120W組的汽化方式所占汽化切除術(shù)的比率分別是81％和87%。隨著能量的增加,激光對組織

10、穿透深度(壞死層)和凝固層深度卻沒有明顯變化。70W組和120W組的組織壞死層/凝固層深度分別是0.98±0.13/0.30±0.09mm和0.99±0.12/0.31±0.08mm,P＞0.05,2組間無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 2.所有患者均一次成功完成手術(shù),術(shù)后下尿路梗阻癥狀均有緩解。術(shù)前與術(shù)后1個月、6個月和12個月IPSS、Qol、Qmax和PVR比較,均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

11、120W組和70W組手術(shù)時間分別是32.90±10.68min和62.55±23.66min,120W組手術(shù)時間更短,兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。120W組和70W組術(shù)中沖洗液用量分別是18.34±6.68L和30.78±11.01L。與70W組比較,120W組術(shù)中灌洗液用量更少,有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.000)。所有患者未輸血,未發(fā)生電解質(zhì)紊亂,無再次手術(shù)、術(shù)后12月未出現(xiàn)尿失禁和膀胱頸攣縮等并發(fā)癥。
　　

12、3.術(shù)后前列腺組織的修復(fù)過程類似組織燒傷的修復(fù)過程,期間經(jīng)歷了炎癥反應(yīng)期、細胞增殖分化期和組織修復(fù)重建期。BPH術(shù)后前列腺部尿路上皮HE染色結(jié)果顯示尿道的再上皮化不是來源于膀胱頸正常尿路上皮細胞的爬行,而殘余的前列腺細胞有可能是再上皮化的主要來源細胞之一。BPH切除術(shù)后前列腺部尿路上皮免疫組化染色結(jié)果顯示術(shù)后10天手術(shù)創(chuàng)面已基本形成一層尿斑蛋白陽性的細胞層;術(shù)后5～7天可顯著觀察到殘余前列腺的腺管基底細胞結(jié)構(gòu)中的P63陽性細胞和CK34

13、陽性細胞參與前列腺部尿道再上皮化過程。這些結(jié)果也提示術(shù)后前列腺部尿道再上皮化不是來源于膀胱頸正常尿路上皮細胞的爬行,而殘余的前列腺組織的基底細胞有可能是再上皮化的主要來源細胞之一。
　　 結(jié)論:
　　 1.120W和70W2-μm激光汽化切除人BPH組織均具有安全性和高效性,120W比70W2-μm激光汽化切除速度更快。汽化方式是汽化切除術(shù)的主要方式。
　　 2.120W與70W2μm激光前列腺汽化切除術(shù)均可明顯