椎動脈起始部狹窄血管內(nèi)治療研究.pdf

1、背景:
　　椎動脈(vertebral artery，VA)起始段狹窄是老年患者后循環(huán)缺血的主要原因。癥狀性椎-基底動脈狹窄患者的預(yù)后極差，即使采用積極的藥物治療，每年由于卒中的死亡及永久致殘率仍然高達(dá)約10％，致殘率和病死率高。椎-基底動脈狹窄的血管搭橋手術(shù)不僅操作難度大、創(chuàng)傷大，而且并發(fā)癥發(fā)生率高，文獻(xiàn)報(bào)道圍手術(shù)期的病死率可達(dá)30％。隨著新型血管內(nèi)支架的研制和神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，采用支架置入血管成形術(shù)漸漸成為椎動脈狹窄的主流治

2、療方法，通過擴(kuò)張成形及支架植入，改善腦血流，防止斑塊脫落而起到預(yù)防卒中再發(fā)作的作用。但置入支架存在血栓形成、腦出血、再狹窄以及過度灌注等并發(fā)癥，尤其是支架置入術(shù)后發(fā)生再狹窄率高仍是無法回避的問題。故探討椎動脈起始部狹窄患者血管內(nèi)治療支架植入術(shù)的有效性及安全性、適應(yīng)證、手術(shù)方法及并發(fā)癥的防治，了解支架植入后再狹窄的相關(guān)因素，對減少手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防支架再狹窄的發(fā)生尤為重要。本研究通過對70例符合適應(yīng)癥患者進(jìn)行支架植入術(shù)，經(jīng)顱多普勒（Tran

3、scranial DoPPler, TCD）、彩超（color doppler ultrasound，CDI）、CT血管成像(computerized tomographyangiography, CTA)、數(shù)字減影血管造影（Digital subtraetion angiography, DSA）隨訪支架再狹窄，并對癥狀性再狹窄患者進(jìn)行介入治療，探討椎動脈起始部狹窄患者支架植入術(shù)的有效性及安全性，并探討其適應(yīng)證、手術(shù)方法及并發(fā)癥及再狹

4、窄的防治方法。
　　目的:
　　探討椎動脈起始部狹窄患者血管內(nèi)支架植入術(shù)治療的有效性及安全性，并探討其適應(yīng)證、手術(shù)方法及并發(fā)癥及再狹窄的防治。
　　方法:
　　所有患者術(shù)前均行彩色多普勒、TCD和DSA檢查。動脈狹窄率的測量沿用北美癥狀性頸動脈狹窄動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(the north American symptomatic carotidendarterectomy trial，NASCET)的頸內(nèi)動脈狹窄率

5、測量方法測量。根據(jù)癥狀及體征并經(jīng)CT和MRI檢查排除4周內(nèi)腦梗死。DSA檢查符合以下適應(yīng)癥:(1)一側(cè)椎動脈開口處狹窄程度＞70％，另外一側(cè)發(fā)育不良或完全閉塞。(2)雙側(cè)椎動脈開口處狹窄＞50％。(3)非優(yōu)勢側(cè)椎動脈狹窄≥70％，但該側(cè)椎動脈直接與小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA)延續(xù)，患者癥狀與同側(cè)PICA區(qū)供血不足有關(guān)。本組狹窄率70％～99％，平均狹窄率83.8％±5

6、.7％。
　　在DSA監(jiān)護(hù)下，采用局麻、常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及心電血氧飽和度監(jiān)測，經(jīng)股動脈穿刺，seldinger技術(shù)置入6F動脈鞘，使用6F導(dǎo)引導(dǎo)管，在0.014“微導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入支架，即刻造影觀察支架情況、狹窄率變化，觀察患者術(shù)前術(shù)后臨床癥狀的變化，觀察患者圍手術(shù)期并發(fā)癥并處理。
　　使用TCD、CDI、CTA及DSA檢查隨訪支架置入術(shù)后的再狹窄率。選擇腦血管病危險(xiǎn)因素、靶病變長度、殘余狹窄、支架位置、鈣化斑塊等14項(xiàng)觀察指標(biāo)，

7、分析上述各種臨床因素與再狹窄的相關(guān)性。
　　結(jié)果:
　　70例患者置入支架80枚，術(shù)前狹窄率70％～99％，平均狹窄率83.8％±5.7％。術(shù)后平均殘余狹窄率為6.9％(0～25％)。術(shù)前術(shù)后DSA狹窄率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01);術(shù)后頭暈、行走不穩(wěn)癥狀明顯好轉(zhuǎn)有55例(78.5％)，發(fā)生輕微癥狀加重2例，無嚴(yán)重神經(jīng)功能惡化及死亡病例發(fā)生。本組患者中有1例患者出現(xiàn)高灌注表現(xiàn)。平均隨訪時間為(12.5±5.4)個月，TC

8、D、CDI隨訪70例，CTA隨訪35例，DSA隨訪23例，其中有14例(20％)在隨訪時發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄（狹窄程度大于50％），其中癥狀性再狹窄3例，給予再次球囊擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。
　　結(jié)論
　　椎動脈起始部狹窄血管內(nèi)支架植入治療手術(shù)技術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種較安全、有效的治療方法。嚴(yán)格選擇病例、術(shù)中精細(xì)操作減少殘余狹窄，術(shù)后嚴(yán)格服藥使血脂達(dá)標(biāo)、嚴(yán)格控制血糖等，有利于減少再狹窄，出現(xiàn)癥狀性再狹窄仍能有效處理