腸脂肪酸結(jié)合蛋白和D-乳酸在肺炎合并胃腸功能損傷患兒血清中的變化及意義.pdf

1、研究背景和目的：
　　肺炎（pneumonia）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的呼吸道感染性疾病，重癥肺炎患兒常合并胃腸功能障礙，出現(xiàn)腸道內(nèi)毒素吸收、細(xì)菌移位等使病情惡化，在肺炎導(dǎo)致的多器官損傷、衰竭的發(fā)生發(fā)展中占重要地位。目前胃腸功能障礙仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)臨床上出現(xiàn)高度腹脹、腸鳴音減弱或消失、消化道出血等表現(xiàn)時(shí)多提示病情已處于晚期，失去了最佳的搶救時(shí)機(jī)。2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（European Society of Intensive

2、 Care Medicine，ESICM）發(fā)布了關(guān)于急性胃腸損傷（Acute gastrointestinal injury，AGI）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)和對(duì)患者整體病情的影響將急性胃腸損傷分為4級(jí)，級(jí)別越高提示胃腸功能損害的臨床癥狀越重，但臨床醫(yī)生的主觀因素對(duì)此分級(jí)方法影響較大，故尋找客觀的生物學(xué)標(biāo)志對(duì)于早期診斷胃腸功能障礙具有重要意義。腸脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid binding p

3、rotein，IFABP）是僅存在于成熟的小腸粘膜微絨毛頂端的一種低分子蛋白物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體受到各種創(chuàng)傷導(dǎo)致胃腸粘膜發(fā)生缺血缺氧，腸屏障功能受損，腸上皮細(xì)胞失去了正常的排列極性，細(xì)胞表面骨架重排，從而使腸上皮細(xì)胞膜的完整性遭到破壞，胃腸粘膜的通透性增加，其內(nèi)的腸脂肪酸結(jié)合蛋白即可通過(guò)受損的腸粘膜進(jìn)入血液循環(huán)，因此可以將其作為評(píng)價(jià)腸缺血早期的敏感指標(biāo)。D-乳酸（D-lactic acid，D-LAC）是由腸道細(xì)菌分解所產(chǎn)生的特有產(chǎn)物，由于人體

4、內(nèi)只有胃腸道細(xì)菌產(chǎn)生 D-乳酸，機(jī)體也無(wú)可以將其快速清除掉的酶系統(tǒng)，所以 D-乳酸的產(chǎn)生幾乎全部來(lái)源于胃腸組織。正常情況下，機(jī)體因?yàn)橛心c粘膜屏障可以過(guò)濾大分子物質(zhì)，所以 D-乳酸幾乎不能夠進(jìn)入血液循環(huán)，而一旦腸粘膜受損，腸屏障功能遭到破壞便不能再繼續(xù)阻止大分子物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，因此腸道內(nèi)細(xì)菌裂解產(chǎn)生的D-乳酸即可通過(guò)通透性增高的腸粘膜釋放入血，所以檢測(cè)血清中 D-乳酸的水平也可以用來(lái)評(píng)估腸粘膜屏障功能受損的嚴(yán)重程度。目前國(guó)內(nèi)外已報(bào)道血清

5、腸脂肪酸結(jié)合蛋白和D-乳酸與成人多發(fā)傷、重癥肺炎、重癥胰腺炎、膿毒血癥等的胃腸功能損傷及預(yù)后密切相關(guān)，但在兒童肺炎的研究中并不多見(jiàn)，且鑒于腸脂肪酸結(jié)合蛋白具有較高的敏感性，而D-乳酸的特異性較強(qiáng)，故本研究通過(guò)檢測(cè)肺炎患兒入院時(shí)及入院第3d血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白和D-乳酸水平的變化，通過(guò)小兒危重病例評(píng)分（pediatric critical illness score，PCIS）評(píng)價(jià)肺炎患兒病情的嚴(yán)重程度，通過(guò)AGI分級(jí)評(píng)估肺炎患兒合并胃腸

6、功能損傷臨床癥狀的嚴(yán)重度，并分析腸脂肪酸結(jié)合蛋白和D-乳酸與小兒危重病例評(píng)分及 AGI分級(jí)的相關(guān)性，從而探討肺炎患兒血清中腸脂肪酸結(jié)合蛋白和D-乳酸的變化和臨床意義及其與胃腸功能損傷的關(guān)系。
　　研究對(duì)象和方法：
　　1.選擇2015年1月至2015年10月至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit，PICU）確診的肺炎患兒82例，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸

7、學(xué)組2013年修訂的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》將肺炎患兒分為輕癥肺炎組和重癥肺炎組，重癥肺炎組按小兒危重病例評(píng)分分值分為非危重組和危重組。根據(jù)有無(wú)胃腸功能損傷的臨床表現(xiàn)及對(duì)整體病情的影響對(duì)重癥肺炎組患兒進(jìn)行 AGI分級(jí)，采用2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）發(fā)布的關(guān)于急性胃腸損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫功能缺陷病或者免疫抑制(如血液系統(tǒng)疾病、化療后骨髓抑制等)的患兒；②合并其他系統(tǒng)感染性疾病的患兒，如中樞神經(jīng)系

8、統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等；③合并胃腸道疾病的患兒；④近1月內(nèi)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、微生態(tài)制劑、激素等藥物的患兒；⑤7d內(nèi)接受過(guò)外科手術(shù)或者遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的患兒；⑥入院后3d內(nèi)死亡或者放棄治療的患兒。同期選取本院健康體檢兒童30例作為對(duì)照組。
　　2.取各組肺炎患兒入院時(shí)和入院后第3d的血清學(xué)標(biāo)本，對(duì)照組同樣留取血清學(xué)標(biāo)本。采用美國(guó) BD公司的黃色 SST真空采血管留取外周血3ml，以3000r/min的速率離心10min后分離血清，取2ml

9、上清液置于干燥EP管中并置于-80℃冰箱中保存待檢。
　　3.采用美國(guó) R﹠D公司提供的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒測(cè)定肺炎患兒入院時(shí)及入院第3d的血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白濃度。
　　4.采用改良酶聯(lián)紫外分光光度法檢測(cè)，使用Beckman Du7紫外分光光度計(jì)在340nm處測(cè)定樣品管吸光度（A）值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)管A值計(jì)算肺炎患兒入院時(shí)及入院第3d D-乳酸濃度。
　　5.對(duì)重癥肺炎患兒血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白及 D-乳酸分

10、別與 AGI分級(jí)和小兒危重病例評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。
　　6.采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，對(duì)所有數(shù)據(jù)均先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布和方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x+s）表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(QL,QU)]表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，兩組間比較采用?2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)或Spear

11、man秩相關(guān)分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.一般資料比較：最終共82例患兒進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析，其中輕癥肺炎34例，男性20例，女性14例，中位年齡3.00（2.44,3.23）歲；重癥肺炎48例，男性24例，女性24例，中位年齡3.00（2.51,3.49）歲。根據(jù)小兒危重病例評(píng)分將重癥肺炎患兒分為非危重組25例，男性13例，女性12例，中位年齡3.00（2.42，3.58）歲；危重組23例，男性11

12、例，女性12例，中位年齡3.00（2.09，3.21）歲。重癥肺炎患兒AGI分級(jí)：1級(jí)12例，2級(jí)14例，3級(jí)16例，4級(jí)6例。健康對(duì)照組30例，其中男性14例，女性16例，平均年齡（3.26±1.37）歲。各組間年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。
　　2.各組間血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白濃度比較：（1）輕癥肺炎組和重癥肺炎組患兒入院時(shí)和入院第3d血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白濃度均高于健康對(duì)照組（F=339.288、F=168.

13、348、均 P<0.01），且各組間兩兩比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。（2）根據(jù)PCIS重癥肺炎患兒中危重組入院時(shí)及入院第3d血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白濃度明顯高于非危重組（t=-0.600、t=-4.487、均P<0.01）。（3）根據(jù)患兒 AGI分級(jí)，AGI1～4級(jí)組血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白均高于健康對(duì)照組（F=55.361、F=16.466、均P<0.01），且不同AGI分級(jí)組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。
　

14、　3.各組間血清D-乳酸濃度比較：（1）輕癥肺炎組和重癥肺炎組患兒入院時(shí)及入院第3d血清 D-乳酸濃度均高于健康對(duì)照組（F=221.910、F=115.075、均P<0.01），且各組間兩兩比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。（2）根據(jù)PCIS重癥肺炎患兒中危重組入院時(shí)及入院第3d血清D-乳酸明顯高于非危重組（t=-8.100、t=-5.284、均P<0.01）。（3）根據(jù)患兒AGI分級(jí)，AGI1～4級(jí)組患兒血清D-乳酸均高于健康對(duì)照

15、組（F=64.165、F=13.036、均P<0.01），且不同AGI分級(jí)組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。
　　4.相關(guān)性分析：重癥肺炎患兒入院時(shí)及入院第3d血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白和小兒危重病例評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.950和-0.883、均P<0.01）；與AGI分級(jí)呈正相關(guān)（r值分別為0.901和0.735、均P<0.01）。重癥肺炎患兒入院時(shí)及入院第3d血清 D-乳酸與小兒危重病例評(píng)分也呈負(fù)相關(guān)（r值分別