急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層臨床分析及住院死亡危險(xiǎn)因素探討.pdf

1、目的：
　　本課題通過(guò)建立主動(dòng)脈夾層外科治療數(shù)據(jù)庫(kù)并以其為基礎(chǔ)完成本中心2014年1月1日至2016年5月31日期間主動(dòng)脈夾層患者臨床數(shù)據(jù)的登記工作，通過(guò)篩選其中急性A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料對(duì)疾病的發(fā)病特點(diǎn)、術(shù)前夾層破裂死亡、手術(shù)死亡的圍術(shù)期危險(xiǎn)因素做回顧性分析，討論目前治療過(guò)程中可能存在的問(wèn)題并探討進(jìn)一步提高治療水平的方法。
　　方法：
　　一、單中心主動(dòng)脈夾層治療數(shù)據(jù)庫(kù)的建立
　　參考國(guó)內(nèi)首次多中心主動(dòng)脈

2、夾層治療登記的資料并通過(guò)科室討論、專(zhuān)家咨詢(xún)，制定出患者臨床資料的登記表格，收集本中心2014年1月1日至2016年5月31日期間收治的主動(dòng)脈夾層患者資料，與第二軍醫(yī)大學(xué)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心合作，完成數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的軟件開(kāi)發(fā)及調(diào)試工作，將收集的患者資料錄入、核對(duì)及上傳，完成患者資料的電子化。
　　二、急性A型主動(dòng)脈夾層臨床分析
　　1、篩選急性A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，分析其性別構(gòu)成、年齡分布、發(fā)病季節(jié)、地區(qū)分布等流行病學(xué)

3、特點(diǎn)。
　　2、分析患者發(fā)病后的臨床表現(xiàn)、既往疾病史、入院后檢查及檢驗(yàn)結(jié)果等情況。
　　3、分析患者治療及預(yù)后情況。
　　三、急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)前破裂死亡危險(xiǎn)因素分析
　　1、篩選急性A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，分為破裂組和非破裂組，分析兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)間、破裂死亡時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、發(fā)病后臨床表現(xiàn)、既往史、入院檢查及血檢驗(yàn)情況。
　　2、根據(jù)兩組患者對(duì)比分析結(jié)果，選擇兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

4、意義的因素進(jìn)行單因素分析，確定潛在危險(xiǎn)因子。
　　3、進(jìn)行多因素二分類(lèi)Logistic分析，確定夾層破裂死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　四、急性A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)死亡危險(xiǎn)因素分析
　　1、篩選手術(shù)治療的急性A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，分為死亡組和存活組，對(duì)比分析兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、發(fā)病后臨床表現(xiàn)、既往史、入院檢查及血檢驗(yàn)情況、手術(shù)內(nèi)容及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。
　　2、根據(jù)兩組患者對(duì)比分析

5、結(jié)果，選擇兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行單因素分析，確定潛在危險(xiǎn)因子。
　　3、進(jìn)行多因素二分類(lèi)Logistic分析，確定手術(shù)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果：
　　一、單中心主動(dòng)脈夾層治療數(shù)據(jù)庫(kù)的建立
　　1、根據(jù)科室出入院登記、ICU出入室記錄、體外循環(huán)手術(shù)記錄等多數(shù)據(jù)核實(shí)，收集主動(dòng)脈夾層患者456例并完成資料登記。
　　2、通過(guò)電子表單完成患者資料的錄入及保存，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)完成數(shù)據(jù)上傳，實(shí)現(xiàn)患者資

6、料電子化，建成可持續(xù)擴(kuò)充的主動(dòng)脈夾層患者數(shù)據(jù)庫(kù)。
　　二、急性A型主動(dòng)脈夾層臨床分析:
　　1、全組共329例患者，其中96.0％的患者為DebakeyⅠ型。發(fā)病人數(shù)從11月至第二年3月期間明顯增多，本組患者發(fā)病的高峰年齡在41-60歲，男女比為3.9∶1(262∶67)，女性患者平均年齡高于男性患者（54.5±12.8歲VS50.2±13.1歲，P=0.017）;66.0％的患者有高血壓，其中僅31.8％的患者血壓控制在正

7、常范圍;32例為馬凡綜合征患者、主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形患者4例。
　　2、大部分患者主動(dòng)脈破口位于升主動(dòng)脈(31.9％)及主動(dòng)脈弓部(37.1％)，少數(shù)患者內(nèi)膜破口位于主動(dòng)脈根部(8.8％);62.0％的患者發(fā)病后白細(xì)胞高于正常值，其與患者年齡、發(fā)病時(shí)間、氧飽和度有一定相關(guān)性;87.2％的患者發(fā)病后D-二聚體快速升高，6-8小時(shí)達(dá)到峰值，發(fā)病后14天內(nèi)仍高于正常值。
　　3、本組急性A型主動(dòng)脈夾層患者住院死亡率20.1％(66/

8、329)，手術(shù)率75.1％(247/329)，手術(shù)死亡率9.3％(23/247)，非手術(shù)死亡52.4％(43/82)，破裂死亡占所有死亡患者總數(shù)的47.0％(31/66)。
　　三、急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)前破裂死亡危險(xiǎn)因素分析
　　1、本組329例ATAAD患者中，術(shù)前破裂死亡31例，經(jīng)多因素二分類(lèi)Logistic分析發(fā)現(xiàn):ATAAD患者發(fā)病合并休克(OR:19.11，P＜0.001)、疼痛癥狀需要藥物控制或藥物控制不良(OR

9、:10.88，P＜0.001)、入院后肌鈣蛋白檢測(cè)值＞0.7ng/ml(OR:6.24，P=0.002)、D-二聚體檢測(cè)值≥10μg/ml(OR:25.88，P＜0.001)是住院夾層破裂死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　2、本組ATAAD患者中，男性患者是女性患者的3.9倍，而破裂組男性患者是女性患者2.9倍(23∶8)，但性別并非夾層破裂死亡的危險(xiǎn)因素(P=0.135);本組患者年齡是夾層破裂的影響因素，但年齡≥60歲(P＜0.001

10、)對(duì)夾層破裂的影響需進(jìn)一步考證。
　　3、ATAAD患者發(fā)病后合并昏迷(P＜0.001)、肢體脈搏減弱或消失(P=0.002)、PaO2＜80mmHg(P=0.027)、尿素氮＞8mmol/L(P=0.037)、ALT≥130U/L(P＜0.001)、乳酸≥3mmol/L(P=0.007)等是夾層破裂的影響因素，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　四、急性A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)死亡危險(xiǎn)因素分析
　　1、本組247例ATAAD手術(shù)患者

11、，術(shù)后30天內(nèi)死亡23例，經(jīng)多因素分析，手術(shù)死亡有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有:年齡≥68歲(OR:14.78，P=0.005)，合并休克(OR:13.50，P=0.034)，肌鈣蛋白＞0.67ng//ml(OR:34.95，P＜0.001)，D-二聚體＞13.1μg/ml(OR:11.79，P=0.002)，術(shù)后呼吸功能不全(OR:4.58，P=0.032)，術(shù)后肝功能不全(OR:32.47，P＜0.001)。
　　2、本研究未能

12、得性別(P=0.416)、體重指數(shù)(P=0.434)、既往疾病史等流行病學(xué)因素對(duì)急性A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的危險(xiǎn)性存在影響的結(jié)論，而入院收縮壓＜105mmHg(P=0.004)、術(shù)前肝功能不全(P=0.001)、術(shù)前腎功能不全或衰竭(P=0.006)、主動(dòng)脈脈瓣關(guān)閉不全(P=0.031)、二尖瓣關(guān)閉不全(P=0.024)、三尖瓣關(guān)閉不全(P=0.004)及EF＜50％(P=0.006)等在單因素分析中顯示對(duì)手術(shù)死亡有影響，本組手術(shù)因素對(duì)患者

13、不良預(yù)后無(wú)明顯影響。
　　結(jié)論：
　　1、通過(guò)制定主動(dòng)脈夾層數(shù)據(jù)登記表收集患者信息、以電子表單進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、上傳至網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)存儲(chǔ)管理等方式成功構(gòu)建了單中心主動(dòng)脈夾層數(shù)據(jù)庫(kù)。
　　2、與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致，急性A型主動(dòng)脈夾層的發(fā)病在冬季明顯增多，男性多于女性，高血壓控制不良為主要發(fā)病原因，大部分患者發(fā)病后血D-二聚體快速升高，6-8小時(shí)達(dá)到峰值，發(fā)病后14天內(nèi)仍高于正常值;該病發(fā)病后死亡率極高，夾層破裂死亡

14、是主要的死亡原因，目前手術(shù)死亡率遠(yuǎn)低于住院死亡率;本組患者手術(shù)率仍偏低，進(jìn)一步提高手術(shù)率能降低住院死亡率，改善患者預(yù)后。
　　3、發(fā)病合并休克、疼痛癥狀需要藥物控制或藥物控制不良、入院后肌鈣蛋白檢測(cè)值＞0.7ng/ml、D-二聚體檢測(cè)值≥10μg/ml是急性A型夾層破裂死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;患者年齡、發(fā)病后合并暈厥、昏迷、偏癱、呼吸功能不全、肢體脈搏減弱或消失、入院時(shí)乳酸≥3mmol/L等是夾層破裂的影響因素，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。<