商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)問(wèn)題研究.pdf

1、2009年3月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和國(guó)務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》陸續(xù)頒布，醞釀多時(shí)的新醫(yī)改方案浮出水面。新醫(yī)改確立了全民覆蓋的醫(yī)療保障目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障改革的歷史性突破，順應(yīng)民意、深得民心，它將促進(jìn)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。正確的目標(biāo)已經(jīng)確立，而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的途徑和方式有待理論的進(jìn)一步探索并在實(shí)踐中不斷完善。
　　多年來(lái)，我國(guó)政治經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中很容易受到極端思想的影響，實(shí)踐中

2、追求公平與效率的目標(biāo)過(guò)于絕對(duì)化，改革開(kāi)放以后衛(wèi)生系統(tǒng)市場(chǎng)化改革，對(duì)效率的過(guò)分追求導(dǎo)致了比較嚴(yán)重的民眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，而最近相關(guān)部門(mén)在制定“新醫(yī)改方案”的實(shí)施政策中，又出現(xiàn)了政府包攬過(guò)多、忽視市場(chǎng)機(jī)制的傾向。盡管公平與效率問(wèn)題是困擾政府在公共服務(wù)領(lǐng)域資源配置的一個(gè)難題，但醫(yī)療保障體系建設(shè)中仍然需要促進(jìn)公平與效率的和諧統(tǒng)籌發(fā)展，重視商業(yè)保險(xiǎn)在我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮的作用，確保醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。為實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利優(yōu)化，本文認(rèn)為

3、三個(gè)層次的醫(yī)療保障體系建設(shè)需要商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與，而且商業(yè)保險(xiǎn)公司在每一層次中的角色與定位各不相同。
　　文章首先從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)比較的視角，對(duì)國(guó)際上最具代表性的醫(yī)療保障體系模式進(jìn)行研究，分析政府和市場(chǎng)在其中扮演的角色與定位、醫(yī)療保障系統(tǒng)的難點(diǎn)及改革趨勢(shì)，總結(jié)醫(yī)療保障體系中公益性與市場(chǎng)化的規(guī)律與趨勢(shì)。其次，從歷史的視角，全面地檢視中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的形成與變遷過(guò)程，以及商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展歷程，并運(yùn)用實(shí)證分析方法深入研究社會(huì)保險(xiǎn)與商

4、業(yè)保險(xiǎn)對(duì)健康績(jī)效的影響，總結(jié)該體系運(yùn)行中所表現(xiàn)出來(lái)的問(wèn)題。再次，運(yùn)用規(guī)范的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法，通過(guò)構(gòu)建數(shù)理模型并推導(dǎo)出商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠優(yōu)化社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理，有利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的優(yōu)化配置，以及社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相關(guān)比率的確定。并重新審視當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)體系存在的問(wèn)題，把握政府的進(jìn)退分寸，力求使論文觀點(diǎn)具有堅(jiān)實(shí)的理論支持。隨后，從三個(gè)層面，提出商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的實(shí)現(xiàn)路徑，并圍繞商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療保障體系的制度設(shè)計(jì)，

5、提出相關(guān)政策支持與監(jiān)管建議。
　　本文得出的主要結(jié)論是:(1)醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲并在GDP中所占比重逐漸提高是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，為了應(yīng)對(duì)資源約束、提高資源的配置效率，引入市場(chǎng)機(jī)制、鼓勵(lì)規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展是多數(shù)國(guó)家醫(yī)療保障體系改革的舉措之一，其核心反映了政府醫(yī)療保障在覆蓋面、保障范圍與保障程度三個(gè)方面，不斷尋求市場(chǎng)與政府新的平衡點(diǎn)，以達(dá)到社會(huì)福利最大化。(2)商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的發(fā)揮了重要作用，新醫(yī)改政策實(shí)施的決策者應(yīng)該

6、正確認(rèn)識(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)在整理醫(yī)療保障體系中的定位，切實(shí)發(fā)揮其在醫(yī)療保障體系中的作用。(3)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠優(yōu)化社會(huì)福利，而且是有條件的，取決于商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)作效率以及有效運(yùn)用疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、客戶信息等資源開(kāi)拓高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的能力。基于資源配置最大化原則，政府既提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)又提供大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是最優(yōu)方案，政府應(yīng)該從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)退出，集中資源提供城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn);社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋并非最優(yōu)，高

7、收入的富裕人群可以通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制提供醫(yī)療保障，集中資源為中低收入人群提供醫(yī)療保險(xiǎn)。(4)政府應(yīng)該通過(guò)立法分別定位醫(yī)保機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司在政策性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的角色，科學(xué)界定政府和市場(chǎng)的邊界與功能，規(guī)范健康保險(xiǎn)的發(fā)展方向、明確健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)政策，以及健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者和投保者的稅收激勵(lì)措施。其次，從監(jiān)管角度借鑒國(guó)際商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)監(jiān)管的成熟經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)一步提出:我國(guó)健康保險(xiǎn)應(yīng)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)并列監(jiān)管，有選擇地對(duì)產(chǎn)品定價(jià)進(jìn)行監(jiān)管，針對(duì)醫(yī)療保障體系的不

8、同層次實(shí)行差異化監(jiān)管。
　　論文預(yù)期的創(chuàng)新之處在于:第一，在研究?jī)?nèi)容上，本文研究綜合了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展與商業(yè)健康保險(xiǎn)的行業(yè)發(fā)展，對(duì)醫(yī)療保障體系不同層次的內(nèi)涵提出了明確的界定，并對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)參與的理論基礎(chǔ)與實(shí)現(xiàn)路徑進(jìn)行了深入的研究，以達(dá)到促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)和諧發(fā)展的共同目標(biāo)。第二，在研究方法上，首先通過(guò)對(duì)健康績(jī)效指標(biāo)的構(gòu)建，運(yùn)用了計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)面板數(shù)據(jù)的實(shí)證分析方法，分析了健康績(jī)效的影響因子，得到了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商

9、業(yè)健康保險(xiǎn)與健康績(jī)效的關(guān)系;其次運(yùn)用福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的規(guī)范分析方法，通過(guò)構(gòu)建數(shù)理模型，分析推導(dǎo)了社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中的合作與分工、角色與定位。第三，在研究結(jié)論上，通過(guò)對(duì)國(guó)際醫(yī)療保障體系的經(jīng)驗(yàn)比較得到商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展在醫(yī)療保障體系中的作用不可或缺;通過(guò)對(duì)中國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀的實(shí)證分析得出，由于資源約束中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨經(jīng)辦能力不足以及可持續(xù)發(fā)展的難題;通過(guò)數(shù)理模型的推導(dǎo)得到，商業(yè)保險(xiǎn)能夠優(yōu)化社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理