高尿酸血癥腎病

1、高尿酸血癥(HUA )---therapy or not?,,中山大學附屬第五醫(yī)院 腎內科 賈寧,,高尿酸血癥：病因還是標志？,HUA的流行病學,高尿酸血癥 男性：8.2% ～19.8% 女性：5.1% ～7.6% 保守估計:目前我國約有1.2億, 約占總人口的10% 高血壓患者：25%未治療者、50%服用利尿劑者、75% 的惡性高血壓患者伴有高尿酸血癥腎臟

2、病人群常見： 在剛開始透析的患者中約50%具有高尿酸血癥 IgA 腎病患者中高尿酸血癥的發(fā)生率為29.6%,尿酸的特性,弱的有機酸，168D單價鈉鹽，分布于血漿、細胞外液,尿酸的代謝與排泄,人類嘌呤代謝的終末產物,,來源,排泄,80%經腎排泄，腎小球濾過及腎小管分泌、重吸收20%經膽道和腸道排泄,外源性：食物中的嘌呤，占體內尿酸20%，內源性: 體內合成或核酸分解，占體內尿酸80%,,在正常人體中，每天約有6

3、00mg尿酸產生，同時也有等量尿酸排出體外，以保持平衡狀態(tài),尿酸及嘌呤代謝,尿酸排泄減少,目前發(fā)現(xiàn)4個尿酸鹽轉運蛋白（離子通道）參與了人近曲小管對尿酸鹽的轉運：生電型的尿酸鹽轉運子/通道hUAT電中性的尿酸鹽/陰離子交換子hURAT1有機陰離子家族成員hOAT1、hOAT3任何一個參與人近曲小管尿酸轉運的蛋白質基因突變或多態(tài)、功能障礙都會導致其表達量或功能障礙，均可能引起尿酸排泄減少，屬多基因遺傳。,,高尿酸血癥的原因,高尿酸

4、產生的原因？,American Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 5 (November), 2008: pp 994-1009,什么是高尿酸血癥？,正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平 男＞420umol/l (7mg/dl） 女＞357umol/l (6mg/dl),《無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識 》,常見高尿酸人群,Hypertension.

5、 2003;41:1183-1190,,,高尿酸血癥的分型,# 高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5 d后, 留取24 h尿檢測尿尿酸水平# 尿酸清除率:(Cua, 尿尿酸×每分鐘尿量/血尿酸)# 考慮到腎功能對尿酸排泄的影響, 以肌酐清除率(Ccr)校正, 根據(jù)Cua /Ccr 比值對HUA分型如下: > 10%為尿酸生成過多型; < 5%為尿酸排泄不良型; 5%～10%為混合型,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)

6、師分會, 中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會,臨 床 表 現(xiàn),痛風,臨 床 表 現(xiàn),腎結石,臨 床 表 現(xiàn),無癥狀高尿酸血癥：患者往往合并肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病、動脈硬化、冠心病、腦血管疾病等。,無癥狀性HUA,無癥狀性HUA是指血尿酸水平升高，但臨床上沒有尿酸鹽沉積的任何癥狀和體征。國際上將HUA定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男＞420umol/l (7mg/dl）女＞357umol/l (6mg/dl)

7、,無癥狀性高尿酸血癥的危害,腎臟損害？冠心??？心力衰竭？高血壓？糖尿??？高甘油三酯血癥？代謝綜合征？,高尿酸：危害—腎損害？,Cleve Clin J Med. 2008 Jul;75 Suppl 5:S13-6,高尿酸增加腎衰竭風險,Risk of renal failure in a prospective cohort study of 49,413 Japanese men stratified into quart

8、iles by serum urate level. Risk was calculated relative to the quartile with “moderate” serum urate levels.5,高尿酸：危害—腎損害？,Cumulative incidence of ESRD according to baseline serum uric acid level in men and women. The stud

9、y period was from 1993 to 2000. To convert serumuric acid in mg/dL tomol/L, multiply by 59.48.,Am J Kidney Dis, 2004, 44: 642 - 650.,基線血尿酸水平越高，ESRD發(fā)生率越高,尿酸與冠心病,芝加哥心臟研究Levine W, Dyer AR , Shekelle RB , et al. Serum uric

10、acid and 11.5- year mortality of middle2aged women : findings of the Chicago Heart Association Detection Project in Industry. J Clin Epidemiol ,1989,42:257-267 美國第一次全國健康與營養(yǎng)調查(NHANES研究) Freedman DS , Williamson DF , Gu

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13、riosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2008, 28(6): 1186-1192,尿酸是冠心病死亡獨立危險因素,尿酸與冠心病,,,MRFIT研究  Gout and the risk of acute myocardial infarction. Arthritis Rheum 2006; 54:2688–2696 Krishnan E, Baker JF,

14、Furst DE, Schumacher HR Jr. PIUMA研究  Relation between serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential hypertension. The PIUMA study. Hypertension 2000; 36:1072–1078 Verdecchia P, Schillaci G, Rebold

15、i G, Rotterdam隊列研究Uric acid is a risk factor for myocardial infarction and stroke: the Rotterdam Study. Stroke 2006; 37:1503–1507 Bos MJ , Koudstaal PJ美國worksite研究  . Serum Uric Acid and Cardiovascular Events

16、 in Successfully Treated Hypertensive Patients. Hypertension. 1999;34:144-150 Michael H. Alderman; Hillel Cohen;,尿酸是心血管事件的獨立危險因素,尿酸與心力衰竭,Hyperuricaemia and long-term outcome after hospital discharge in acute heart fail

17、ure patients. Eur J Heart Fail. 2007, 9: 437-439 Pascual-Figal DA, Hurtado-Martinez Serum Level OF Uric Acid, Partly Secreted From the Failing Heart, is a Prognostic Marker in Patients With Conges

18、tive Heart Failure. Circ J 2006, 70: 1006-1011 Hiroshi Sakai, Takayoshi Tsutamoto,,研究顯示：HUA可作為急慢性心力衰竭死亡的獨立預測指標,HUA與高血壓,1 7.    Jossa F , Farinaro E , Panico S , et al. Serum uric acid and hypert

19、ension: the Olivetti heart study. J Hum Hypertens. 1994 ,8 : 6672681Waddington C. Elevated uric acid can raise risk for CHD. Cardiol Today ,1999 ,2 :15. 2 SundstromJ ,Sullivan L D ,Agostino R B ,et al. Relation

20、of serum uric acid to longitudinal blood pressure tracking and hypertension incidence. Hypertension ,2005 ,45 :28233 3 張紅葉,李　瑩,陶壽淇,周北凡,田秀珍,于學海,楊　軍.血清尿酸與四年后血壓變化及高血壓發(fā)病的關系.高血壓雜志,2001 ,9 (2): 160-163 4 Feig

21、DI, Johnson RJ. Hyperuricemia in childhood primary hypertension. Hypertension 2003. 42: 247-252 5 Mazzali M, Hughes J, Kim YG, Jefferson JA, Kang DH, Gordon KL, Lan HY, Kivlighn S, Johnson RJ: Elevated uric aci

22、d increases blood pressure in the rat by a novel crystalindependent mechanism. Hypertension 2001，38: 1101–1106,血尿酸是高血壓發(fā)病的獨立危險因素,提示HUA 與原發(fā)性高血壓有因果關系,證實高尿酸與高血壓的因果關系,HUA 與糖尿病,Bickel C , Rupprecht HJ , Blankenberg S , et al.

23、 Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease. Am J Cardiol, 2002 ,89 :12-17 Feig DI, Johnson RJ. Hyperuricemia in childhood primary

24、hypertension. Hypertension 2003. 42: 247-252,提示 長期HUA與糖耐量異常和糖尿病發(fā)病具有因果關系,HUA與高甘油三酯血癥,Zalokar J, Lellouch J, Jean R, et al. Kuntz.epidemiology of serum uric acid and gout in franchmen. J Chron Dis, 1974,27:59-75

25、Conen D, Wietlisbach V, Bovet P, et al. Prevalence of hyperricemia and relation of serum uric acid with cardiovascular risk factors in a developing country. BMC Pub Heal, 2004, 25:9-17   邵繼紅，沈洪兵，莫寶慶，徐耀初. 社區(qū)人群高

26、尿酸血癥危險因素的病例 對照研究. 中華流行病學雜志 2004，25（8）：688-690. Nakanishi N, Tatara K, Nakamura K, et al. Risk factors for the incidence of hyperuriceamia: a 6-year longitudinal study of middle-aged Japanese men. In

27、t J Epedemiol, 1999,28:888-893 Balasubramanian T. Uric Acid or I-methyl uric Acid in the urinary bladder increases serum glucose, insulin, true triglyceride, and total cholesterol levels in wistar rats. Scient

28、ific World J, 2003, 5:930-936.   張浩軍，張冰，劉小青. 小鼠高尿酸高脂血癥復合模型初探. 北京中醫(yī)藥大 學學報，2001，24（6）：29-30,一致顯示血尿酸和甘油三酯之間有相關性,基礎甘油三酯是未來HUA獨立預測因素,提示：尿酸對甘油三酯代謝有一定影響,,,HUA與代謝綜合征,代謝綜合征之父Reaven教授提出將HUA納入代謝綜合征

29、 Bradna P. Gout and diabetes.VnitrLek,2006,52(5):488-492 HUA常與代謝綜合征各項指標伴發(fā),有心血管疾病危險因素人群中高尿酸血癥的發(fā)生率及其相關因素. 首都醫(yī)科大學學報. 張立晶，胡大一，楊進剛，許玉韻，李田昌，王國宏，史旭波 2005，26（4）：520-524,高 尿 酸 血 癥 腎 病,尿酸是否導致腎病，多年來一直存在爭議？,Do

30、es hyperuricemia affect mortality? A prospective cohort study of Japanese male workers. Epidemiol 2000; 10:403–409 Tomita M, Mizuno S, Yamanaka H, et al.,Significance of hyperuricemia as a risk factor for developing ES

31、RD in a screened cohort. Am J Kidney Dis 2004; 44:642–650 Iseki K, Ikemiya Y, Inoue T, Iseki C, Kinjo K, Takishita S.,Relationship of Uric Acid With Progression of Kidney Disease. Am J Kidney Dis 50:239-247 Michel

32、 Chonchol,Michael G. Shlipak, Ronit Katz,Mark J. Sarnak,Anne B.,Elevated UricAcid Increases the Risk for Kidney Disease. J Am Soc Nephrol,2008. doi: 10.1681/ASN.2008010080 Rudolf P. Obermayr, Renate Klauser-Braun.,Use

33、 of Allopurinol in Slowing the Progression of Renal Disease Through its Ability to Lower Serum Uric Acid Level.Am J Kidney Dis 2006:47:51-59 Yui-Pong Siu, MRCP, Kay-Tai Leung, MRCP,,尿酸與腎損害？,高尿酸血癥腎病病理生理基礎,尿酸結晶啟動炎癥反應：激活補

34、體系統(tǒng)、炎性細胞、釋放炎癥因子及細胞因子，使局部炎癥反應放大。尿酸鹽結晶導致梗阻主要機制：導致腎小球前動脈病變、激活RAS系統(tǒng)和COX2從而血壓升高；尿酸是血管平滑肌細胞的有絲分裂原，直接刺激血管平滑肌細胞增殖。,高尿酸血癥腎病的臨床分型,急性尿酸性腎?。喝鐧M紋肌溶解、腫瘤。往往導致ARF。機制為尿酸在遠端腎單位的腎小管形成結晶。慢性尿酸性腎?。菏紫扰懦^發(fā)性因素。 Scr≤132umol/L,UA>

35、536umol/L Scr132~176umol/L, UA>595umol/L Scr>176umol/L,UA>714umol/L,病 理,急性尿酸性腎?。汗芮粌瓤梢娔蛩猁}結晶慢性尿酸性腎病：小管間質的慢性病變，尿酸在遠端小管和間質沉積，，炎性細胞的浸潤，長期可見小球硬化，血管硬化,實驗室檢查,尿液檢查：PH，24H尿尿酸〉800mg.〉600mg，判斷排泄和生成。

36、血尿酸：空腹8小時。正常男性：149~416；女性89~387影像學檢查腎活檢基因異常及遺傳病的檢查,治 療,尿酸——一把雙刃劍,尿酸在機體內既有有益作用(作為一種還原性物質,有抗氧化、抗DNA 損傷作用) 也有有害作用(促進血管平滑肌增生、破壞內皮功能等) 。,— 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識,改善生活方式是高尿酸血癥治療的基礎，包括避免高嘌呤飲食、戒煙、堅持運動和控制體重等積極治療與血尿酸升高相

37、關的代謝性危險因素（如高血脂癥、高血壓、高血糖等）避免應用使血尿酸升高的藥物，　如利尿劑(尤其是噻嗪類) 、皮質激素、胰島素、環(huán)孢菌素、他克莫司等,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會, 中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會,建議：改善生活方式為基礎治療,建議：改善生活方式為基礎治療,腎功能正常的CKD未合并心血管危險因素和疾病時，血尿酸值＞540 umol/L (9mg/dl)可給予藥物治療腎功能正常的CKD合并其它心血管危險因素或疾病時血

38、尿酸值＞480 umol/L（8mg/dl）可給予藥物治療腎功能異?；颊?，血尿酸值＞480 umol/L（8mg/dl）給予藥物治療,藥物治療,抑制尿酸產生的藥物：別嘌醇-抑制黃嘌呤氧化酶使嘌呤的從頭合成降低。促進尿酸排泄的藥物：保持足夠的尿量、堿化尿液。抑制近端小管重吸收：苯溴馬隆、丙磺舒。氯沙坦鉀-尿酸轉運蛋白高親和力。尿酸酶類：嚴重過敏反應其他：活性炭吸附劑，增加腸道排泄血液透析,預防,嚴格控制高嘌呤飲食：動物內臟、肉

39、湯、啤酒大部分的魚類、貝類、肉食及禽類蔬菜中蘆筍、菜花、四季豆、菜豆、菠菜、花生鼓勵蛋、奶、米、面和其他大部分的蔬菜改變生活方式,小結,高尿酸與心血管、腎臟及其它疾病的發(fā)生和發(fā)展互為因果控制尿酸水平在合適的范圍可減少死亡率和延緩疾病進展腎臟病患者易合并高尿酸血癥，是否應積極治療有不同意見。觀點：應積極控制高尿酸，干預治療應盡早施行以獲得更好的轉歸。改變生活方式為基礎治療，必要時可應用降尿酸藥物將血尿酸控制在合適的范圍,謝