代謝疾病與高尿酸血癥

1、代謝疾病與高尿酸血癥 —中醫(yī)認(rèn)識與治療,流行病學(xué),Hyperuricemia（HUA）近年呈上升趨勢有地區(qū)、種族、生活方式、年齡、性別差異，男多于女上海，15歲以上人群:HUA男性14.2%， 女性7.1%（1998）金門，30歲以上人群:HUA男性25.8%，女性15.0%；Gout男性11.5%，女性3%發(fā)病率隨年齡而增高，女性絕經(jīng)后發(fā)病率增高10年期間我國HUA的患病率增加近10倍。 5%-12%的高尿酸血癥

2、患者會發(fā)展為痛風(fēng)。,方圻等：中華內(nèi)科雜志1999, 22：434 ，杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；2（2）首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，26（4）：520-524,尿酸的生理作用,既往：尿酸無生理功能目前：是人體內(nèi)特有天然性水溶抗氧化劑1.UA具有清除氧自由基和其它活性自由基的作用，增強紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化、防止細(xì)胞凋亡2.保護肝肺血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA，防止細(xì)胞過氧化、延緩器官退變3.延遲T、B淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞凋亡4.

3、飛行動物眼內(nèi)高濃度的UA可保護視網(wǎng)膜免受日光損傷,4,低尿酸血癥,血清尿酸低于120umol/L一種常染色體隱性遺傳性疾病常伴有眼畸形和肌痙攣獲得性低UA血癥長期存在可出現(xiàn)免疫功能低下,代謝異常與HUA患病率,國內(nèi)一項城市2032人的體檢結(jié)果顯示：甘油三酯、空腹血糖、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓的異常與HUA患病率關(guān)系：任何1種代謝異常者，HUA現(xiàn)患率 10.02%任何2種代謝異常者，HUA現(xiàn)患率 22.13%任何3種代謝異

4、常者，HUA現(xiàn)患率 30.23%任何＞3種異常者，HUA現(xiàn)患率 38.12%,高尿酸血癥的誘發(fā)因素,人群因素：隨年齡增加、男性、肥胖、一級親屬中有HUA史、受教育程度高、靜坐的生活方式和社會地位高的人群易發(fā)生HUA。飲食因素：進食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）以及體育鍛煉均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多與高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病伴發(fā)藥物因素：某些藥物長時間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高

5、，如小劑量阿司匹林，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、胰島素、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等都阻止尿酸排泄。,與高尿酸相關(guān)的各項因素,高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn),正常血尿酸濃度 男性 150-350 umol／L 女性 100-300 umol／L高尿酸血癥 男性血尿酸濃度>420 umol／L(7.0mg/dl) 女性血尿酸濃度>357 umol／L(6.0mg/dl) 此為尿酸在血液中的

6、飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。,9,HUA分型診斷,根據(jù)尿尿酸排泄及清除水平進行分型：,尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸,注：患者低嘌呤飲食5天后，留取24小時尿檢測尿尿酸。,HUA代謝性疾病,HUA與胰島素抵抗HUA與糖尿病前期HUA與糖尿病HUA與代謝綜合征HUA與肥胖HUA與脂代謝紊亂,HUA與胰島素抵抗（IR）,多元回歸分析表明：血尿酸水平越高，胰島素抵抗越明顯。血尿酸水平越高

7、，甘油三酯也越高。胰島素敏感性和血漿甘油三酯與血尿酸濃度獨立相關(guān)。高尿酸血癥可以作為胰島素抵抗的一個簡單標(biāo)記物。,(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994, 25-29),(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994, 25-29),血尿酸水平與胰島素抵抗指數(shù)正相關(guān),國內(nèi)痛風(fēng)高尿酸血癥患者臨床研究表明：以血尿酸為因變量進行多元逐步回歸分析顯示：血尿酸與男性、胰島素抵抗指

8、數(shù)Homa-IR、體重指數(shù)BMI、膽固醇、甘油三脂等呈正相關(guān)。,（t=2.07-13.01, p< 0.05,0.01）, Homa-IR =FINS*BFG/22.5,《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報》，2004，40(3),HUA患者存在明顯IR,高尿酸血癥組空腹胰島素、空腹C-肽、Homa-IR明顯升高（p<0.01）。并存在明顯高胰島素血癥。,（t=2.82-10.95,p<0.01）,IR引發(fā)高尿酸血癥的機理,在IR狀態(tài)

9、下，糖酵解過程的中間產(chǎn)物向5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血尿酸生成增加。IR可增加肝臟脂肪合成，導(dǎo)致嘌呤代謝紊亂，血尿酸增高。高水平胰島素及胰島素前體物刺激腎小管Na+-H+交換，增加H+排泌的同時，使尿酸重吸收增加。內(nèi)臟脂肪增加使肝臟門脈系統(tǒng)游離脂肪酸增多，通過NADP-NADPH介導(dǎo)的合成系統(tǒng)亢進，導(dǎo)致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加。同時，游離脂肪酸在的異位沉積也導(dǎo)致IR。,Diab《 中國糖尿病雜志》，16（5）：

10、275-277,HUA與糖尿病,25%的2型糖尿病合并HUA。HUA可損傷胰腺細(xì)胞功能，加重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病發(fā)病。韓國和日本前瞻性臨床研究證實HUA對血糖代謝的影響共入選2951例中年HUA患者，隨訪6-7年發(fā)現(xiàn)基線血尿酸水平>398umo/l者遠(yuǎn)期糖耐量異常和II型糖尿病的發(fā)病危險比<280umo/l者增加78%,Euor J Epidem 2003,18:523-530;臨床內(nèi)科雜志，2005

11、，22：797-799,HUA與代謝綜合征（MS）,國內(nèi)一項以血尿酸為因變量，以TG,血糖，BMI和血壓為應(yīng)變量的logistic回歸分析，顯示：TG,血糖，BMI分別是HUA的顯著影響因素。,17,HUA與肥胖,早在1951年，Gertler等人從統(tǒng)計學(xué)的角度明確闡述了HUA與肥胖密切相關(guān)。Emmerson B等研究證實，血尿酸水平和HUA發(fā)病率隨BMI增加而增加。Framinghan研究顯示： 男性體重增加3

12、0%，血尿酸增加1.0mg/dl 女性體重增加50%，血尿酸增加0.8mg/dlOgura T等對19155名大學(xué)生進行11年的隨訪研究，顯示：血尿酸水平與BMI的增加正相關(guān)( r = 0.282, P < .0001)隨著BMI的逐漸增加，血尿酸均值也逐漸升高（1991 - 1994: 5.50 mg/dL;1999 - 2002，5.76 mg/dL），同時期，HUA發(fā)生率也增加（分別為3.5%，4.5

13、%）。,,HUA與肥胖-機制,肥胖者攝入能量增加，嘌呤合成增多，尿酸生成增加；皮下、腹部和內(nèi)臟脂肪堆積，肝臟門脈系統(tǒng)游離脂肪酸增多，通過NADP-NADPH介導(dǎo)的合成系統(tǒng)亢進，導(dǎo)致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加；肥胖者IR或高胰島素血癥導(dǎo)致腎小管Na+-H+交換，增加H+排泌的同時，使尿酸重吸收增加。,HUA與脂代謝紊亂,流行病學(xué)研究顯示，高脂血癥患者多伴發(fā)HUA：高甘油三酯者82%伴有HUA75-85%痛風(fēng)患者伴發(fā)HUANa

14、kamura H等臨床對照性研究表明： HUA與高甘油三酯血癥正相關(guān)，相關(guān)性大于與高膽固醇血癥,Nippon Rinshore，1996，54（12）：3289-3292,HUA與脂代謝紊亂,Tinahones等的動物實驗研究顯示：低熱量飲食后，血TG和VLDL水平均下降，伴有腎臟尿酸排泄增加。 停用低熱量飲食后，VLDL水平升高。提示：HUA與高脂血癥特別是VLDL密切相關(guān)，但其機制尚不清楚。,Ann Rheum Dis,1

15、995,54(7):609-610,防治,目的終止急性發(fā)作防止復(fù)發(fā)糾正高尿酸血癥預(yù)防和逆轉(zhuǎn)UA結(jié)晶沉積引起的并發(fā)癥原則調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)多飲水急性期休息發(fā)作間期適當(dāng)運動及時的藥物治療,,改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的心血管和代謝性危險因素避免長期應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物,預(yù)防和治療建議,1.一項針對1411例老年人T2DM與HUA研究提示:HUA和T2DM患病率分別為36.40％和33.20

16、％2.資料統(tǒng)計顯示: T2DM合并HUA達50％。HUA糖尿病發(fā)生率為5.1％~15.74％3.2002年上海市調(diào)查了432例2型糖尿病患者，其中合并HUA占25.2%4.土耳其1877例患者橫斷面：血尿酸水平最高組的糖尿病患病風(fēng)險是最低組的1.89倍。HUA的平均血糖水平均明顯高于尿酸正常組，HUA人群的IGT和DM患病率高于尿酸正常組5.美國一項前瞻性研究：尿酸每升高59mmol/L(約1mg/dl)，DM死亡風(fēng)險隨之增加4

17、1％。6.一項針對7483名非糖尿病患者的調(diào)查：在調(diào)整血糖、血脂、血壓以及改善肥胖后，高胰島素血癥與血尿酸水平和穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)有所改善。高尿酸血癥除了引起痛風(fēng)、腎結(jié)石與腎病外，還使糖尿病患者大血管并發(fā)癥及心腦血管終點事件發(fā)生率顯著增高。,2型糖尿病中的高尿酸血癥,糖尿病合并高尿酸血癥的中醫(yī)認(rèn)識,1.肝腎虧虛：病理基礎(chǔ)2.脾失健運：關(guān)鍵病機3.情致失調(diào)：致病因素4.濕濁毒邪浸淫：病理環(huán)節(jié) 《丹溪心法》/《諸病源候論

18、》/《金匱翼》主要病位在腎，與肺、脾、肝等臟。本虛標(biāo)實，虛實夾雜。,,辨證論治,,專方治療,,,中成藥治療,,辨證使用單味藥,,中藥外治,1.飲食療法： “三低”、“三忌” 、“三多”“三低”：低嘌呤、低脂肪、低鹽?！叭伞?：忌飲酒、忌肥胖、忌服降低尿酸排泄藥物。限制嘌呤的攝入十分重要，“三多”：多喝水、多食新鮮蔬菜水果、多做有氧運動。促進尿酸排泄。2.傳統(tǒng)運動療法：太極拳、氣功等傳統(tǒng)保健療法。最新研究表明傳統(tǒng)運動療法