以公益性為導(dǎo)向的我國(guó)公立醫(yī)院政府監(jiān)管機(jī)制形成研究.pdf

1、研究目的與意義：
　　從新中國(guó)成立如今,我國(guó)的公立醫(yī)院的發(fā)展沿著國(guó)有企業(yè)改革的思路,經(jīng)歷了從計(jì)劃預(yù)算管理到市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)及股份制公司管理的演變過(guò)程。市場(chǎng)機(jī)制的引入調(diào)動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)人員的積極性,使我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的供給能力得到提高、技術(shù)裝備水平有所改善。但也造成醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)發(fā)生了改變,偏離公立醫(yī)院為社會(huì)公眾利益服務(wù)的目的。出現(xiàn)過(guò)渡追求經(jīng)濟(jì)效益的趨勢(shì),產(chǎn)生了“看病難、看病貴”等社會(huì)問(wèn)題。造成目前公立醫(yī)院公益性弱化的最主要的原因是公立

2、醫(yī)院政府監(jiān)管機(jī)制缺失。因此,研究如何建立一套有效的,能夠?qū)崿F(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性目標(biāo)的政府監(jiān)管機(jī)制,對(duì)合理配置社會(huì)資源、促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)、提高公共資源利用率、保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益具有重要意義。
　　研究方法：
　　文獻(xiàn)研究法:通過(guò)收集有關(guān)公立醫(yī)院監(jiān)管方面的文獻(xiàn),分析當(dāng)時(shí)政治、社會(huì)環(huán)境下監(jiān)管政策產(chǎn)生和演變過(guò)程,歸納總結(jié)各個(gè)時(shí)期的監(jiān)管政策的特點(diǎn)。
　　知情人訪(fǎng)談法:對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療保障部門(mén)、醫(yī)院管理者及專(zhuān)業(yè)人

3、員訪(fǎng)談,對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管現(xiàn)狀以及存在問(wèn)題及影響因素進(jìn)行信息收集和分析。
　　比較分析方法:對(duì)比各個(gè)階段我國(guó)公立醫(yī)院監(jiān)管政策的變遷,總結(jié)和分析公立醫(yī)院監(jiān)管政策在不同時(shí)期的特點(diǎn)。對(duì)典型國(guó)家公立醫(yī)院監(jiān)管策略與我國(guó)監(jiān)管策略進(jìn)行橫向比較,總結(jié)其他國(guó)家監(jiān)管制度設(shè)計(jì)方面可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)。
　　研究結(jié)果：
　　本文在吸收和借鑒前人研究成果的基礎(chǔ)上,力圖從造成“公益性缺失”現(xiàn)象的原因入手,理清影響公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)的內(nèi)外因素。論文將研究的范

4、圍定位在“監(jiān)管機(jī)制形成”,力求理順政府與醫(yī)院監(jiān)管雙方的關(guān)系,找到導(dǎo)致醫(yī)院監(jiān)管失效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和因素。借鑒國(guó)外監(jiān)管體系的成功經(jīng)驗(yàn),形成適合我國(guó)的公立醫(yī)院監(jiān)管制度框架,為衛(wèi)生行政部門(mén)科學(xué)決策提供科學(xué)依據(jù)。本文研究成果主要包括以下內(nèi)容:
　　1.我國(guó)公立醫(yī)院監(jiān)管政策的演變
　　隨著醫(yī)療服務(wù)提供體系的發(fā)展,我國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管歷經(jīng)了傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下行政監(jiān)管階段(1949年-1979年)、政府放松監(jiān)管階段(1980-1996年)、

5、以市場(chǎng)為導(dǎo)向的監(jiān)管階段(1997年-2005年)、新醫(yī)改階段(2006年-現(xiàn)在)這四個(gè)時(shí)期。
　　第一個(gè)階段:政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管方式是高度集權(quán)的行政監(jiān)管模式,實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院服務(wù)的“福利性”,但是過(guò)于嚴(yán)格的監(jiān)管制度導(dǎo)致人事編制和工資固化,醫(yī)護(hù)人員缺乏服務(wù)的積極性,醫(yī)院發(fā)展受到政府財(cái)政撥款的制約,難以滿(mǎn)足社會(huì)醫(yī)療服務(wù)需求。
　　第二個(gè)階段:盡管政府依然采取嚴(yán)格的價(jià)格監(jiān)管政策,但放松了對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床準(zhǔn)入、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械準(zhǔn)入、

6、財(cái)務(wù)和運(yùn)行等方面的監(jiān)管,公立醫(yī)院開(kāi)始出現(xiàn)趨利行為。
　　第三個(gè)階段:醫(yī)院改革以構(gòu)建醫(yī)療市場(chǎng)為目的,監(jiān)管體系的改革主要是建立有效的非營(yíng)利性醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)。盡管此階段的醫(yī)改政策在改革方向上又前進(jìn)了一步,但由于沒(méi)有清晰的籌資、財(cái)務(wù)、質(zhì)量監(jiān)管規(guī)范出臺(tái),這次醫(yī)改沒(méi)有徹底控制醫(yī)院的趨利行為,從而出現(xiàn)“看病貴、看病難”等問(wèn)題,堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性成為推動(dòng)下一輪衛(wèi)生改革的主要目的。
　　第四個(gè)階段:醫(yī)改新方案對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管提出了新的要求

7、,成立了衛(wèi)生部醫(yī)管司。各地開(kāi)展醫(yī)院管理年、通過(guò)臨床路徑加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管,同時(shí)取消藥品加成,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和財(cái)務(wù)監(jiān)管,完善人事收入分配制度及調(diào)動(dòng)工作人員積極性等,從監(jiān)管解度來(lái)看,公立醫(yī)院監(jiān)管還缺乏長(zhǎng)效機(jī)制的保障,政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管還需要理清“政府-市場(chǎng)-社會(huì)”在監(jiān)管體系中的角色和分工,使公立醫(yī)院擁有回歸公益性的動(dòng)力。
　　2.我國(guó)公立醫(yī)院監(jiān)管現(xiàn)狀及其影響因素
　　隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入,公立醫(yī)院

8、所處的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了巨大變化,但是對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督制度設(shè)計(jì)卻沒(méi)有跟上外界環(huán)境的變化,在經(jīng)濟(jì)監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)管、內(nèi)部自我監(jiān)管方面仍然存在著一些缺陷,主要表現(xiàn)為:
　　1)我國(guó)對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管的相關(guān)職能分散在多個(gè)行政職能部門(mén),監(jiān)管機(jī)構(gòu)運(yùn)行低效。分析其原因發(fā)現(xiàn),政府作為公立醫(yī)院的“監(jiān)管者”和“舉辦者”,這種管辦不分的所屬關(guān)系很難實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管到位。
　　2)我國(guó)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)監(jiān)管包括“制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)監(jiān)管”、“

9、準(zhǔn)入制度”三項(xiàng)內(nèi)容。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管方面,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目繁多,缺乏完整的醫(yī)療服務(wù)需求者、管理者和社會(huì)共同參與的價(jià)格監(jiān)督管理網(wǎng)絡(luò),因此依靠單一的價(jià)格監(jiān)管難以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成強(qiáng)有力的約束。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)監(jiān)管方面,由于我國(guó)缺乏健全的審計(jì)監(jiān)督制度,政府有關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有和使用的國(guó)有資產(chǎn)及其財(cái)務(wù)狀況仍然存在相當(dāng)程度的管理漏洞、監(jiān)管不到位。在人事準(zhǔn)入監(jiān)管方面,我們國(guó)家公立醫(yī)院用人機(jī)制僵化,限制了公立醫(yī)院人才的合理流動(dòng)。在行業(yè)準(zhǔn)入方面,由于

10、政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)管和引導(dǎo),出現(xiàn)政府監(jiān)管缺位的表現(xiàn)。
　　3)我國(guó)公立醫(yī)院社會(huì)監(jiān)管的特征就是通過(guò)法律制度而不是行政手段來(lái)約束市場(chǎng)的行為,主要問(wèn)題表現(xiàn)在:醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管立法滯后,懲罰力度過(guò)輕;醫(yī)院僅僅對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做到公示,但是消費(fèi)者關(guān)注的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、診療服務(wù)信息都尚未做到公開(kāi)透明。
　　4)我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管出現(xiàn)問(wèn)題的原因是政府對(duì)院長(zhǎng)下放權(quán)利后,沒(méi)有建立完善的約束激勵(lì)制度。從而出現(xiàn)任命后的監(jiān)管不足、中層提拔缺

11、乏監(jiān)管、新進(jìn)人員管得過(guò)死的現(xiàn)象。
　　3.典型國(guó)家公立醫(yī)院監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)
　　通過(guò)對(duì)英國(guó)為代表的政府主導(dǎo)的集中統(tǒng)一監(jiān)管模式、美國(guó)為代表的市場(chǎng)主導(dǎo)的分散監(jiān)管模式、德國(guó)為代表的社會(huì)主導(dǎo)的自主治理模式、新加坡為代表的混合監(jiān)管模式進(jìn)行研究,可以看出各國(guó)監(jiān)管趨勢(shì)存在兩點(diǎn)共性:第一、各國(guó)醫(yī)療保障體系基本達(dá)到全部覆蓋,政府通過(guò)醫(yī)保間接監(jiān)管方式代替直接監(jiān)管;第二、醫(yī)療服務(wù)提供體系開(kāi)始引入市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。此外,各國(guó)均成立第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu),實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)

12、院行業(yè)監(jiān)管,為醫(yī)院的持續(xù)改進(jìn)提供參考和對(duì)策咨詢(xún)。建立以病人為中心的醫(yī)療質(zhì)量和安全評(píng)價(jià)體系,注重社會(huì)性監(jiān)管手段的運(yùn)用。這些創(chuàng)新的監(jiān)管理念提高了監(jiān)管效率,可供我國(guó)參考。
　　4.我國(guó)公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制設(shè)計(jì)
　　監(jiān)管機(jī)制的設(shè)計(jì)是具有監(jiān)督權(quán)利的所有主體,通過(guò)有效手段,對(duì)監(jiān)管對(duì)象實(shí)施控制的行為。根據(jù)多中心監(jiān)管理論,我國(guó)應(yīng)該推進(jìn)建立行政監(jiān)管、以市場(chǎng)為導(dǎo)向的契約監(jiān)管,以公民社會(huì)為基礎(chǔ)的社會(huì)監(jiān)管三者并存的聯(lián)合監(jiān)管的模式。我國(guó)公立醫(yī)院監(jiān)管體系包

13、括三個(gè)系統(tǒng):法律監(jiān)管系統(tǒng)、行政監(jiān)管系統(tǒng)、公民社會(huì)監(jiān)管系統(tǒng),其中法律監(jiān)管是基礎(chǔ),行政監(jiān)管是主體,公民社會(huì)監(jiān)管是補(bǔ)充。政府在對(duì)公立醫(yī)院投入和監(jiān)管方面有不可推卸的責(zé)任,應(yīng)該引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,鼓勵(lì)行業(yè)監(jiān)管和通過(guò)第三方醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院行為的引導(dǎo)和約束,并健全患者監(jiān)管約束機(jī)制。醫(yī)院管理者也應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的文化建設(shè)、改革激勵(lì)機(jī)制、信息公開(kāi),加強(qiáng)內(nèi)部自我監(jiān)管。醫(yī)療監(jiān)管發(fā)展方向應(yīng)該是構(gòu)建由法律監(jiān)管、行政監(jiān)管和自律監(jiān)管混合的監(jiān)管機(jī)制。
　　政策建

14、議：
　　1)建議政府將分散在衛(wèi)生、人事、物價(jià)、編辦、財(cái)政、發(fā)改委等部門(mén)中的有關(guān)公立醫(yī)院監(jiān)管的職能集中到一個(gè)大的行政機(jī)構(gòu),以減少職能交叉和重復(fù)設(shè)置,將外部協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)為內(nèi)部協(xié)調(diào),從而降低行政成本和提高行政效率。
　　2)隨著醫(yī)保的調(diào)節(jié)作用和行業(yè)監(jiān)管能力的加強(qiáng),價(jià)格監(jiān)管不再是唯一的經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)手段。建議將分散在國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的價(jià)格監(jiān)管職能與人力資源社會(huì)保障部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)整合,探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格新的形成機(jī)制。
　　3)政府應(yīng)該

15、充分發(fā)揮學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)、社會(huì)組織、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方的力量,建立以政府監(jiān)管為主、第三方輔助監(jiān)管、公民積極參與、企業(yè)自律的聯(lián)合模式
　　4)政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的信息公開(kāi)制度,定期公開(kāi)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督結(jié)果。此外,借鑒企業(yè)管理的先進(jìn)手段和經(jīng)驗(yàn),對(duì)監(jiān)管政策進(jìn)行成本-效果分析,建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核體系,鼓勵(lì)醫(yī)院管理者開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的文化建設(shè)。
　　5)鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,通過(guò)平等競(jìng)爭(zhēng)推動(dòng)公立醫(yī)院改革。實(shí)行法人治理,減少了行政

16、等因素對(duì)醫(yī)院的干預(yù)。
　　創(chuàng)新點(diǎn)與不足：
　　本論文的創(chuàng)新點(diǎn)是以“形成機(jī)制”作為主要研究?jī)?nèi)容,反思不同階段監(jiān)管政策和對(duì)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院“公益性”的影響,監(jiān)管制度與政策設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)符合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的實(shí)際情況。對(duì)國(guó)外公立醫(yī)院監(jiān)管的規(guī)律研究有一些初步結(jié)果供我國(guó)學(xué)習(xí)和借鑒。通過(guò)界定政府和市場(chǎng)的分工,設(shè)計(jì)公立醫(yī)院監(jiān)管制衡機(jī)制。由于論文研究時(shí)間有限,研究仍然存在一些不足之處。對(duì)各地醫(yī)改實(shí)證研究的數(shù)據(jù)應(yīng)該加以完善,監(jiān)管機(jī)制設(shè)計(jì)如何與實(shí)際情況結(jié)