廣東省縣級公立醫(yī)院綜合改革效果評價與對策分析.pdf

1、縣級公立醫(yī)院綜合配套改革一直是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，其革成效直接關系到我國農(nóng)村醫(yī)療體系的完善，一定程度上反映了“大病不出縣”、壓縮農(nóng)民看病自付比例等的實施效果。
　　廣東省人口總量大、流動人口多、分布不均勻及省內(nèi)各縣財政收入也分布極不均衡等特征給本省醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃和配置造成重大壓力。因此，縣級公立醫(yī)院改革一直是廣東省醫(yī)療體制改革的重頭戲。自2010年2月醫(yī)改試點工作正式啟動以來，廣東省圍繞中央的部署安排，積極探索適合廣

2、東省的具體模式，試點工作不斷推進。廣東省自2012年末啟動縣級公立醫(yī)院改革試點工作至今已三年有余?？偨Y(jié)改革試點經(jīng)驗，通過樣本醫(yī)院的調(diào)研，對廣東省縣級公立醫(yī)院相關政策運行效果進行評估，找出存在的問題，并提出下一步工作的對策和意見，是本課題的目的所在。
　　目的：
　　縣級公立醫(yī)院改革效果對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著舉足輕重的影響。本文主要通過縣級公立醫(yī)院綜合改革試點評價基礎數(shù)據(jù)表、現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)和問卷調(diào)查等方式，探索縣級公立醫(yī)院管理

3、和運行機制是否科學有效、醫(yī)療保障水平是否合理、患者滿意程度等指標評估縣級公立醫(yī)院綜合改革成效，分析當前縣級公立醫(yī)院改革中存在的問題，提出改進對策。
　　方法：
　　1.研究對象
　　本研究以廣東省已開展縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的九個縣醫(yī)院為研究對象，于2014年6～12月，對九個縣醫(yī)院及在此期間的部分患者進行調(diào)查。
　　2.研究方法
　　(1)研究工具
　　設計縣級公立醫(yī)院綜合改革試點評價基礎數(shù)據(jù)表、

4、患者滿意度測評量表、院長和科室負責人訪談提綱。基礎數(shù)據(jù)表主要分四個部分的內(nèi)容:醫(yī)療服務提供情況、醫(yī)療機構(gòu)運行績效、醫(yī)療資源和基本醫(yī)療保障。醫(yī)療服務情況主要包含了醫(yī)院診療人次數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次數(shù)、醫(yī)院入院人數(shù)等指標;醫(yī)療機構(gòu)運行績效主要包含:醫(yī)院出院患者平均住院日、病床使用率、次均診療費用、出院患者平均住院費用、總收入、業(yè)務收入、醫(yī)院財政補助、資產(chǎn)及負債等多項內(nèi)容;醫(yī)療資源主要包含:醫(yī)院病床數(shù)、醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、醫(yī)院高級職

5、稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)等指標;基本醫(yī)療保障包含:職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關數(shù)據(jù)。
　　(2)質(zhì)量控制
　　本研究由廣東省醫(yī)學科學基金項目資助研究。從調(diào)查到數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析均按照擬定方案進行，確保整個研究科學、合理。對于各項定量定性數(shù)據(jù)的來源途徑進行合理規(guī)劃并按照規(guī)劃執(zhí)行，確保獲得的數(shù)據(jù)真實可靠。同時，在現(xiàn)場調(diào)查過程中對收集到的數(shù)據(jù)進行審核，必要時進行更正。
　　滿意度調(diào)查方面，調(diào)查問卷發(fā)放過程中，由調(diào)查人員主動

6、向調(diào)查對象講解問卷的填寫方法，然后由調(diào)查對象在獨立地、不受任何人干擾的情況下完成滿意度量表。填寫過程中，調(diào)查員不得對調(diào)查對象進行各種形式的誘導，確保調(diào)查問卷結(jié)果是調(diào)查對象的真實意思表示。調(diào)查問卷回收后，剔除如完整率低于80％者、答案完全相同等填寫質(zhì)量不高的問卷。
　　(3)數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計處理
　　數(shù)據(jù)庫的建立與分析均用SPSS20.0軟件處理完成，缺失項采用序列平均值替代。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
　　量表

7、考評方法:本研究采用描述性統(tǒng)計方法對調(diào)查對象的分布情況進行分析，比較人口統(tǒng)計學差異對患者滿意度的影響。
　　Cronbach'sα系數(shù)用于評價量表的內(nèi)部一致性;運用因子分析測量量表的結(jié)果效度;采用Spearman相關系數(shù)計算相關系數(shù)。
　　(4)具體方法
　　本文通過現(xiàn)場數(shù)據(jù)收集、深度訪談和問卷調(diào)查等方法對當前廣東省已開展縣級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院進行調(diào)查，評價縣級公立醫(yī)院各項改革措施的進展情況，包括縣級公立醫(yī)院管理與運

8、行機制是否得到明顯改善;群眾“看病難、看病貴”是否得到改善;醫(yī)務人員對改革是否滿意;政府的投入是否到位;政府的投入是否取得了預期的社會與經(jīng)濟效果等方面。二是利用調(diào)研數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗、分析存在問題。通過對九個試點縣級公立醫(yī)院的改革進行橫向比較分析，為廣東省縣級公立醫(yī)院改革提出解決問題的對策和建議。
　　結(jié)果：
　　1.改革取得的成效
　　(1)改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療服務能力得到提升
　　樣本縣醫(yī)院就診人次的月均值相比于改

9、革前均有增長。尤其是云浮市某縣級醫(yī)院和惠州市某縣級醫(yī)院，就診人次的月均值分別由改革前7.283萬人次增長到改革后的8.5萬人次，增長了1.217萬人次;7.735萬人次增長到改革后的8.77萬人次，增長了1.035萬人次。
　　(2)改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療收入總體呈增長趨勢
　　改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療總收入的月均值相比于改革前（除揭陽市某縣級醫(yī)院外）均有增長。其中，改革后月均增長額超過100萬元的有5家，分別是:云浮市某縣醫(yī)院、惠州

10、市某縣醫(yī)院、梅州市某縣醫(yī)院、茂名市某縣醫(yī)院和清遠市某縣醫(yī)院。改革后，醫(yī)院服務能力明顯提升。縣級醫(yī)院改革開發(fā)了潛在的醫(yī)療資源需求:就診人次增長，門診和住院的醫(yī)療收入也隨之增長。樣本醫(yī)院改革后門診收入月均值相比于改革前均有較大幅度增長，尤其是揭陽市某縣級醫(yī)院和云浮市某縣醫(yī)院，改革后月均增長額較大。住院收入方面，樣本醫(yī)院改革后的月均值相比于改革前（除汕頭市某縣級醫(yī)院外）均有增長。其中，揭陽市某縣級醫(yī)院改革后增長迅猛，月均增長額達到1740.7

11、0萬元，除此之外，改革后月均增長額超過100萬元的還有五個縣醫(yī)院。
　　(3)改革后樣本醫(yī)院平均住院日總體呈下降趨勢
　　樣本醫(yī)院積極實施臨床路徑管理病種，開展優(yōu)質(zhì)護理服務。改革醫(yī)院護理工作模式，縮短了化驗、檢驗、手術操作等過程中的等待時間。經(jīng)過一年的實踐，樣本醫(yī)院改革后平均住院日相比于改革前總體呈下降趨勢。除汕頭市某縣醫(yī)院和茂名市某縣醫(yī)院平均住院日略有上升，河源市某縣醫(yī)院保持不變外，其他樣本醫(yī)院平均住院日均較改革前減少。<

12、br>　　2.改革中發(fā)現(xiàn)的問題
　　(1)改革后多縣樣本醫(yī)院次均費用未降反升
　　調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，縣級公立醫(yī)院改革工作開展以來，改革后樣本醫(yī)院次均診療費用相比于改革前并沒有明顯的下降，相反，門診次均診療費用在部分地區(qū)的縣級公立醫(yī)院還出現(xiàn)上漲的情況。除韶關市某縣醫(yī)院、汕頭市某縣醫(yī)院、清遠市某縣醫(yī)院和河源市某縣醫(yī)院次均診療費用下降了之外，其余五個縣級醫(yī)院次均診療費用均有不同幅度增長。
　　平均住院費用方面，改革后樣本醫(yī)院平均

13、住院費用相比于改革前也沒有明顯的下降趨勢。除惠州市某縣醫(yī)院、汕頭市某縣醫(yī)院、河源市某縣醫(yī)院等三個縣級公立醫(yī)院平均住院費用有所下降外，其余六個縣醫(yī)院的平均住院費用均有不同程度增長。
　　(2)政府補償機制落實情況不理想
　　根據(jù)《廣東省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點實施方案》中的要求:取消藥品加成減少的合理收入，應當通過調(diào)整醫(yī)療服務價格補償80％，財政專項補助10％，醫(yī)院自我消化10％的原則進行補償。然而，實際執(zhí)行情況并不理想:通過

14、調(diào)整診金、大型檢查費用等醫(yī)療服務價格，未能彌補醫(yī)院減少的合理的收入的80％。此外，文件中規(guī)定的各級財政補貼的10％，執(zhí)行效果也大打折扣。
　　3.改革后樣本醫(yī)院患者滿意度分析
　　(1)患者滿意度調(diào)查量表的信度和效度較好
　　本量表的信度和效度較好，能夠應用于評價縣級公立醫(yī)院的患者滿意程度調(diào)查。
　　(2)患者滿意度調(diào)查狀況
　　調(diào)查發(fā)現(xiàn):患者對樣本醫(yī)院滿意度較高。醫(yī)患交流、醫(yī)德醫(yī)風與醫(yī)療服務、服務態(tài)度等滿

15、意度較高，分別為4.82分、4.82分和4.75分。然而，患者對樣本醫(yī)院環(huán)境設施和后勤服務滿意度較低，分別為4.56分和4.59分。
　　對患者量表總得分與各項目之間進行了相關分析，發(fā)現(xiàn):與總體滿意度相關程度最高的條目分別是醫(yī)生與護士處理不適的及時和關心程度，疾病的改善程度及醫(yī)患溝通條目。
　　4.對策和建議
　　針對樣本醫(yī)院在改革中暴露出來的問題，對策如下:完善政府補償機制，健全財政長效投入機制、合理調(diào)整醫(yī)療服務價格

16、;針對多個縣樣本醫(yī)院次均費用未降反升，提高基層衛(wèi)生機構(gòu)服務能力、加強對縣級醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管、科學測定合理的住院次均費用目標值;持續(xù)推進縣級公立醫(yī)院服務能力建設;通過滿意度調(diào)查找出本院醫(yī)療服務短板并持續(xù)改進;優(yōu)化醫(yī)院服務流程，創(chuàng)造高效就診體驗。
　　結(jié)論：
　　(1)通過文獻和政策研究，結(jié)合專家咨詢法等方法制定廣東省縣級公立醫(yī)院改革效果評估指標體系，根據(jù)指標體系展開充分調(diào)研論證。
　　(2)采用描述性統(tǒng)計分析、相關性分析等多

17、種方法對九個樣本醫(yī)院進行分析評估。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn):樣本醫(yī)院改革效果與問題并存。改革取得的效果包括:改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療服務能力有所提升，就診人次的月均值相比于改革前均有增長;改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療總收入的月均值相比于改革前（除揭陽市某縣級醫(yī)院外）均有增長;改革后樣本醫(yī)院平均住院日總體呈減少趨勢;總體來說，患者對改革試點醫(yī)院患者滿意度較高。
　　改革中也發(fā)現(xiàn)一些問題:改革后多個樣本醫(yī)院次均費用未降反升，甚至部分地區(qū)的縣級公立醫(yī)院中還呈現(xiàn)門診