綜合磁共振成像技術(shù)評(píng)估大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄缺血性腦卒中臨床風(fēng)險(xiǎn).pdf

1、第一部分大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄管壁特征與急性缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系
　　目的：臨床觀察發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）重度狹窄或閉塞者不一定發(fā)生腦卒中，而輕度狹窄者卻發(fā)生了腦卒中，因此臨床上非常需要突破單純地關(guān)注管腔狹窄程度（斑塊大?。┑木窒扌?，需要對狹窄段的管壁特征（斑塊本身）進(jìn)行評(píng)估，本研究應(yīng)用3.0T高分辨率磁共振成像(high resolution magnetic resonance

2、 imaging, HR MRI)探討MCA粥樣硬化性狹窄管壁特征與急性缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。
　　方法：磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)發(fā)現(xiàn)粥樣硬化性MCA主干M1段中重度狹窄（狹窄率50~99％）患者211例，根據(jù)DWI表現(xiàn)分為癥狀組和無癥狀組。采用3.0 T MRI掃描儀對MCA狹窄段進(jìn)行HR MRI序列檢查，測量最狹窄層面及參考層面的血管面積（vessel area

3、, VA）、管腔面積(luminal area, LA)及斑塊信號(hào)強(qiáng)度，計(jì)算斑塊面積（plaque area, PA）、斑塊負(fù)荷(plaque burden, PB)、管壁重構(gòu)指數(shù)(remodeling index, RI)。RI=最狹窄層面VA/參考層面VA，RI≥1.05為正性重構(gòu)，≤0.95為負(fù)性重構(gòu)，0.95~1.05之間為中性重構(gòu)。非正性重構(gòu)包括負(fù)性重構(gòu)和中性重構(gòu)。斑塊內(nèi)出血(intraplaque hemorrhage， I

4、PH)定義為HR MRI圖像上斑塊內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度大于鄰近肌肉（顳肌或眼外肌）信號(hào)強(qiáng)度的150%。比較有無癥狀組RI、PA、PB及IPH之間的差異，評(píng)價(jià)MCA狹窄段管壁特征與急性缺血事件的關(guān)系。計(jì)量資料采用非參數(shù)兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。
　　結(jié)果：211例患者中共216支MCA主干M1段發(fā)現(xiàn)斑塊（癥狀組90支，無癥狀組126支）。27支MCA主干M1段IPH(發(fā)生率12.

5、5%，癥狀組22支，無癥狀組5支)。癥狀組與無癥狀組IPH的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（24.44%vs3.97%，χ2=20.125，p＜0.001）。癥狀組PA、PB大于無癥狀組(5.47±1.37 vs4.12±1.27, p=0.000；0.41±0.08 vs0.35±0.08, p=0.000)。癥狀組MCA狹窄段正性重構(gòu)68支，非正性重構(gòu)22支；無癥狀組MCA狹窄段正性重構(gòu)38支，非正性重構(gòu)88支，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=

6、43.293，p＜0.001）。
　　結(jié)論：MCA斑塊內(nèi)出血、較大的斑塊面積及負(fù)荷、正性重構(gòu)模式增加責(zé)任MCA供血區(qū)急性缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，HR MRI作為無創(chuàng)活體研究工具，對缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層管理有重要臨床意義。
　　第二部分癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄斑塊分布與缺血性卒中發(fā)病機(jī)制分型的關(guān)系
　　目的：大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）粥樣硬化斑塊是導(dǎo)致缺血性卒中最常見的原因，斑塊的管壁特征與

7、缺血性卒中關(guān)系密切，但斑塊的分布與缺血性卒中的關(guān)系知之甚少。本研究探討癥狀性MCA狹窄段粥樣硬化斑塊分布特征及其與缺血性卒中發(fā)病機(jī)制分型的關(guān)系。
　　方法：136例粥樣硬化性 MCA主干 M1段狹窄且經(jīng)磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)證實(shí)同側(cè)MCA供血區(qū)急性缺血性腦卒中患者，對MCA狹窄段進(jìn)行3.0T高分辨率磁共振（

8、high resolution magnetic resonance imaging, HR MRI)及全腦三維偽連續(xù)式動(dòng)脈自旋標(biāo)記（3D-pulsed continuous arterial spin labeling，3D-pCASL）檢查，觀察斑塊的位置、MCA供血區(qū)腦血流量(cerebral blood flow，CBF)及DWI高信號(hào)的分布情況，分析斑塊分布特征及其引起缺血性卒中的機(jī)制是否存在差異。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或F

9、isher精確檢驗(yàn)，受累側(cè)與鏡像側(cè)CBF值比較采用配對t檢驗(yàn)。
　　結(jié)果：HR MRI清楚地顯示MCA狹窄段管壁結(jié)構(gòu)，136例患者中共136支MCA發(fā)現(xiàn)斑塊，其中前壁斑塊36（26.47%）例，下壁斑塊14(10.29%)例，前下壁斑塊28（20.59%），后壁斑塊11（8.08%）例，上壁斑塊10（7.35%）例，后上壁斑塊9（6.62%）例，環(huán)形斑塊17(12.5%)例，前上斑塊4(2.94%)例，后下斑塊7(5.15%)例。

10、前壁、下壁和前下壁斑塊引發(fā)低灌注/栓子清除下降39(50%)例、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞30(38.46%)例，上壁、后壁和后上壁斑塊引發(fā)穿支病變21(70%)例，環(huán)形斑塊引發(fā)混合型腦卒中13(76.47%）例，差異有顯著性（p<0.001）。低灌注/栓子清除下降缺血性腦卒中癥狀性MCA供血區(qū)CBF值（30.92±8.75）ml/min/100 g明顯低于鏡像側(cè)（54.17±10.41）ml/min/100 g，差異有顯著性（t=14.519，

11、p<0.001）。
　　結(jié)論：癥狀性MCA狹窄患者責(zé)任動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的分布與缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制有關(guān)。癥狀性MCA粥樣硬化斑塊多發(fā)生于主干前壁、下壁和前下壁，與穿支動(dòng)脈開口相對，易導(dǎo)致低灌注/栓子清除下降或動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞的缺血性卒中；上壁、后壁和后上壁斑塊易堵塞穿支動(dòng)脈開口而引起缺血性卒中；環(huán)形斑塊易導(dǎo)致混合型機(jī)制的缺血性卒中。HR MRI及3D-pCASL技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用有助于揭示缺血性卒中亞型發(fā)病機(jī)制。
　　第三部分建立基

12、于臨床和多模式磁共振成像的大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)
　　目的：目前臨床上廣泛使用的Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Essen stroke risk score, ESRS)及ABCD系列等評(píng)分量表預(yù)測非心源性急性缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，仍有被評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)的患者，出現(xiàn)急性腦缺血事件，以臨床特征為基礎(chǔ)預(yù)測急性缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的方法受到了一定的制約。本研究嘗試建立一種基于臨床和多模式磁共振成像(magnetic resonan

13、ce imaging, MRI)的大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）粥樣硬化性狹窄缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，以便提高預(yù)測急性缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確性。
　　方法：197例MCA粥樣硬化性狹窄患者完成多模式MRI檢查，包括常規(guī)MRI+MRA、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、高分辨率磁共振（high resolution magnetic resonance i

14、maging, HR MRI)及三維偽連續(xù)式動(dòng)脈自旋標(biāo)記(3D-pulsed continuous arterial spin labeling，3D-pCASL)。根據(jù)DWI表現(xiàn)分為腦梗死組和無腦梗死組。評(píng)價(jià)兩組Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Essen Stroke Risk Score，ESRS)、超敏C-反應(yīng)蛋白(high-sensitivity c-reactive protein, hs-CRP)、同型半胱氨酸（homocystei

15、ne, Hcy）、血管狹窄程度、表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值/相對ADC( relative ADC, rADC)值、斑塊易損性及腦血流量(cerebral blood flow, CBF)/相對CBF(relative CBF, rCBF)值等臨床/影像信息對急性缺血性卒中的影響。采用多因素分析篩查出單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)作為卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的組成部分，應(yīng)用受試者工作

16、特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分析獲得各參數(shù)的閾值評(píng)分，整合后獲得臨床/多模式MRI評(píng)分，ROC曲線下面積（area under curve，AUC）用于急性缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)效能評(píng)估。
　　結(jié)果：腦梗死組與無腦梗死組在ESRS、hs-CRP、Hcy、狹窄程度、ADC值/rADC值、易損斑塊及CBF值/rCBF值的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示ESRS、hs-CR

17、P或（和）Hcy、狹窄程度、易損斑塊及CBF值能作為缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)成臨床/多模式MRI評(píng)分系統(tǒng)的五個(gè)因素。應(yīng)用ROC曲線分析獲得以上五個(gè)參數(shù)評(píng)估缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的閾值分別為ESRS≥4分、狹窄率>60%、易損斑塊陽性、CBF值≤30ml/(min.100g)及hs-CRP>9mg/l或（和） Hcy>15umol/l。臨床/多模式MRI評(píng)分系統(tǒng)的AUC最大（AUC=0.937，p＜0.001），敏感性為89.1%，特異性為83.8

18、%，其預(yù)測急性缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的效能最高。其次是 Hcy(AUC=0.880， p＜0.001)、hs-CRP(AUC=0.850， p＜0.001)、ESRS(AUC=0.793，p＜0.001)、CBF值(AUC=0.720，p＜0.001)和狹窄程度（AUC=0.627， p=0.002）。
　　結(jié)論：臨床/多模式MRI評(píng)分系統(tǒng)比單純ESRS量表和各影像學(xué)參數(shù)判斷急性缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的效能高；結(jié)合血管影像學(xué)改變、臨床特點(diǎn)及血清生