肺原發(fā)性粘液表皮樣癌的臨床病理特征及預(yù)后分析.pdf

1、研究背景：
　　隨著中國產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變化和環(huán)境的改變，肺部原發(fā)性惡性腫瘤已居腫瘤發(fā)病率的首位，目前治療方案難以達(dá)到滿意效果，成為嚴(yán)重危害人類生命與健康的惡性腫瘤之一。肺原發(fā)性粘液表皮樣癌作為肺癌的一種惡性涎腺型腫瘤，在肺部發(fā)病率極低，占到所有原發(fā)性肺癌的比例＜1％。
　　該腫瘤起源于大氣道粘膜下層的小涎腺型腺體，主要由粘液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間型細(xì)胞構(gòu)成。根據(jù)組織形態(tài)學(xué)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，將肺原發(fā)性粘液表皮樣癌分為低級別和高級別

2、兩種類型。低級別肺原發(fā)性粘液表皮樣癌是以囊性區(qū)和實(shí)型區(qū)為主，其中囊性區(qū)典型表現(xiàn)是由含有粘液的柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成的囊性部分，罕見到核分裂像；實(shí)型區(qū)由表皮樣細(xì)胞和中間型細(xì)胞構(gòu)成，缺乏個別細(xì)胞角化和角化珠形成。高級別肺原發(fā)性粘液表皮樣癌主要由中間型細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞構(gòu)成，粘液細(xì)胞較少；細(xì)胞核的異型性明顯、核分裂像多見、核漿比增高。
　　肺原發(fā)性粘液表皮樣癌的主要臨床表現(xiàn)為咳嗽，咯血，喘息，胸悶，呼吸困難，氣道阻塞等癥狀。部分早期患者可無任何

3、臨床癥狀。
　　近些年，隨著分子生物學(xué)和遺傳學(xué)的不斷發(fā)展，對疾病的認(rèn)識已經(jīng)深入到基因水平。特異性生物分子標(biāo)志物的出現(xiàn)為疾病的診斷、治療及預(yù)后評估提供了新的思路和理論基礎(chǔ)。其中，在肺癌藥物靶向基因研究中最多的就是表皮生長因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase,ALK），與其對應(yīng)的靶向治療藥物（如厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼）

4、也已問世，取到了較為理想的臨床治療效果。
　　EGFR是一種跨膜糖蛋白，屬于酪氨酸激酶型受體。其與配體結(jié)合后激活下游的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（Ras→Raf→MAPK途徑和PI3K→PKC→IKK途徑），參與到細(xì)胞的生長、增殖、分化、凋亡等生理過程。突變的EGFR基因通過不斷的自磷酸化來激活下游調(diào)控相關(guān)通路，促進(jìn)細(xì)胞增殖、抑制細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生癌變。
　　ALK基因位于2號染色體短臂，其斷裂后可與其他基因發(fā)生融合，成為腫瘤的驅(qū)動突

5、變，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。其中，在非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）中最為常見的是與棘皮動物微管結(jié)合蛋白樣4（echinodermmicrotubuleassociatedproteinlike4,EML4）融合，之后通過胞外螺旋結(jié)構(gòu)，使激酶區(qū)相互結(jié)合形成二聚體，隨之自身磷酸化，活化RAS→RAF→MAPK1和PI3K→AKT以及JAK3→STAT3信號通路，引起細(xì)胞的增殖、分化，抑制凋亡，形成腫瘤。

6、r>　　實(shí)際臨床工作中，肺原發(fā)性粘液表皮樣癌的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征與其他類型非小細(xì)胞肺癌無太大差異，容易造成漏診和誤診。再者，診斷肺原發(fā)性粘液表皮樣癌是通過觀察HE切片上有無粘液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間型細(xì)胞的存在，極易與肺腺癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌等相混淆，增加了確診的難度。故而，本研究旨為探討其臨床病理特征，加深對該類腫瘤的認(rèn)識，減少誤診率。
　　目的：
　　粘液表皮樣癌常見的發(fā)生部位是涎腺，原發(fā)于肺部者罕見；國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)

7、報(bào)道大多樣本量小，研究的重心是對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及治療方式的回顧性分析，而對其免疫組織化學(xué)標(biāo)志物、分子病理學(xué)特征及影響預(yù)后因素的研究相對較少。本研究通過回顧性分析64例確診肺原發(fā)性粘液表皮樣癌的病例，總結(jié)其一般臨床特征，并通過實(shí)驗(yàn)對與本病相關(guān)的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物和分子遺傳學(xué)改變進(jìn)行研究，隨訪患者，來加深對該類腫瘤的認(rèn)識。
　　方法：
　　1．收集初診為肺原發(fā)性粘液表皮樣癌72例，經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢首診為非粘液表皮樣癌

8、、隨后肺手術(shù)切除確診為肺原發(fā)性粘液表皮樣癌17例，共89例。最終確診為肺原發(fā)性粘液表皮樣癌64例，余下25例診斷為非小細(xì)胞肺癌、不除外肺原發(fā)性粘液表皮樣癌。
　　2．采用免疫組織化學(xué)檢測64例確診患者組織標(biāo)本中CK7、CKpan、P63、P40、EGFR、ALK、Ki-67、TTF-1、NapsinA蛋白的表達(dá)
　　3．采用擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)聚合酶鏈技術(shù)(ARMS–PCR)檢測EGFR蛋白表達(dá)陽性患者中EGFR基因突變

9、　　4．采用熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢測ALK蛋白表達(dá)陽性患者中ALK基因重排
　　5．采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，連續(xù)變量用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)（Mann-WhitneyUtest）進(jìn)行分析；分類變量用數(shù)字和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)四格表資料中出現(xiàn)n＜40時，使用Fisher確切概率法檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier方法，并作Log-rank檢驗(yàn)，預(yù)后因素分析采用單因素和多因素COX回歸分析

10、（檢驗(yàn)水準(zhǔn)P﹤0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。
　　結(jié)果：
　　一般資料：男31例，女33例；年齡10～79歲，平均年齡51.7歲。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶、胸痛、咳血為主；17例患者吸煙，全部為男性。臨床治療：37例接受手術(shù)治療，20例非手術(shù)治療，7例治療不詳。新增年患病例數(shù)：2012年新增患病例數(shù)最多，樣本顯示2012年之前呈增高趨勢，之后呈降低趨勢。
　　影像學(xué)表現(xiàn)：肺內(nèi)類圓形、分葉狀腫塊，周邊呈

11、毛刺癥；中央型45例（70.3%），周圍型19例（29.7%）。
　　組織病理學(xué)：低級別38例，高級別26例。
　　免疫組織化學(xué)表型：64例均表達(dá)CK7、CKpan蛋白（100%）；52例表達(dá)P63蛋白（81.3%）；48例表達(dá)P40蛋白（75.0%）；12例表達(dá)TTF-1蛋白（18.8%）；10例表達(dá)NapsinA蛋白（15.6%）；15例表達(dá)EGFR蛋白（23.4%）；3例表達(dá)ALK蛋白（3/64,4.7%）；Ki-67

12、增殖指數(shù)＜10%有35例（54.7%），≥29例(45.3%)，低級別與高級別兩組相比，有差異。
　　分子遺傳學(xué)改變：2例患者EGFR基因發(fā)生突變，分別是19號（E746-A750del）外顯子缺失突變和21號外顯子L858R點(diǎn)突變，陽性率為13.3%（2/15）。1例發(fā)生ALK基因重排，陽性率為33.3%（1/3）。
　　生存時間：低級別患者中位生存時間27個月，高級別患者中位生存時間10個月，兩組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異（P<0