腓動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖學(xué)研究.pdf

1、目的：
　　隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，吻合血管直徑越來(lái)越小，穿支皮瓣在臨床上得以廣泛的應(yīng)用。小腿下1/3部及足部的傷后修復(fù)重建，對(duì)于臨床修復(fù)整形外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，由于該區(qū)域資源匱乏，難以設(shè)計(jì)鄰近組織的局部皮瓣。多數(shù)研究者認(rèn)為，修復(fù)小腿下1/3及足部的損傷，利用腓動(dòng)脈下部穿支切取較長(zhǎng)的筋膜皮瓣可能是安全的。切取皮瓣時(shí)保持皮瓣的長(zhǎng)軸在小腿外側(cè)肌間隔上，使腓動(dòng)脈穿支間的血管鏈置于皮瓣的長(zhǎng)軸上，形成一個(gè)軸向上的血流，這樣可以保證皮瓣的安全，否則

2、不可行。小腿后外側(cè)皮膚的血供主要來(lái)自于腓動(dòng)脈穿支，只有了解腓動(dòng)脈穿支及穿支間的解剖學(xué)構(gòu)筑對(duì)于指導(dǎo)臨床如何理解和應(yīng)用腓動(dòng)脈穿支皮瓣有著重要意義。當(dāng)前臨床應(yīng)用穿支皮瓣，正向以單一穿支為蒂轉(zhuǎn)變，源血管解剖學(xué)構(gòu)筑的知識(shí)，正被單一穿支解剖學(xué)構(gòu)筑所替代。穿支皮瓣經(jīng)過(guò)了大量的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用，本研究的目的是針對(duì)腓動(dòng)脈所發(fā)的穿支，通過(guò)解剖學(xué)研究，觀察其鄰近穿支間是否存在鏈狀的血管吻合，對(duì)指導(dǎo)臨床獲取較大的小腿后外側(cè)穿支皮瓣提供解剖學(xué)依據(jù)。
　

3、　方法：
　　通過(guò)鏡下大體解剖、CT掃描、血管鑄型解剖學(xué)研究技術(shù)，觀察并測(cè)量腓動(dòng)脈穿支的分布區(qū)間，并觀察穿支間的血管鏈。新鮮成人下肢標(biāo)本17側(cè)（女性2側(cè)，男性15側(cè)）年齡不詳，經(jīng)髖關(guān)節(jié)離斷，皮膚外表無(wú)外傷及手術(shù)史；17側(cè)標(biāo)本中其中2側(cè)用于制作鑄型標(biāo)本；13側(cè)標(biāo)本血管灌注紅色乳膠，手術(shù)顯微下精細(xì)解剖，仔細(xì)剔除淺筋膜內(nèi)脂肪組織，充分顯示各穿支及穿支間的血管鏈，觀察穿支血管鏈的形態(tài)，盡可能的顯示穿支間的鏈接血管，并對(duì)每一血管分支進(jìn)行追蹤

4、解剖；其中2側(cè)標(biāo)本血管灌注含有氧化鉍的紅色乳膠先行CT掃描觀穿支及血管鏈，再行手術(shù)顯微下精細(xì)解剖。將15側(cè)鏡下解剖的下肢標(biāo)本以皮膚表面觸摸到的腓骨頭最高點(diǎn)至外踝下緣處平均分為7個(gè)區(qū)間，測(cè)量腓骨長(zhǎng)度、腓動(dòng)脈穿支外徑、穿支蒂長(zhǎng)、及腓動(dòng)脈穿支的走行情況，正好位于區(qū)間劃分上的穿支歸為下一區(qū)間?？紤]到臨床實(shí)用性及實(shí)際測(cè)量過(guò)程中可能存在的誤差，將穿支直徑≧0.5mm以上的穿支納入到統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果：
　　1.腓動(dòng)脈穿支測(cè)量結(jié)果：15

5、側(cè)標(biāo)本中，由腓動(dòng)脈發(fā)穿支共有69支，每側(cè)為3~7支，平均(4.25±1.56)支，其穿深筋膜處的直徑為（0.89±0.31，0.51-1.61）mm，腓骨長(zhǎng)度為（34.78±17.7831.4~41.00）cm；腓動(dòng)脈穿支從分區(qū)上來(lái)看穿支最為集中的區(qū)表現(xiàn)在3區(qū)、4區(qū)、5區(qū)和6區(qū)，穿支數(shù)分別為15支、18支、13支和16支，占穿支總數(shù)的百分比分別為21.74％、26.09%、18.84%和23.19%；各區(qū)間腓動(dòng)脈穿支外徑的測(cè)量結(jié)果顯示，

6、直徑的大小均符合纖維外科血管吻合要求。蒂長(zhǎng)測(cè)量情況顯示1區(qū)和7區(qū)穿支蒂長(zhǎng)較短，分別為（3.01±0.772.46~3.56）cm和3.47cm；2區(qū)、3區(qū)、4區(qū)5區(qū)和6區(qū)內(nèi)蒂長(zhǎng)較為均衡沒(méi)有明顯變化，分別為（5.37±1.594.38~6.99） cm、（6.43±1.144.97~6.42）cm、（7.85±0.786.12~5.43）cm；（5.45±0.654.58~6.04） cm和（4.15±0.233.17~5.32）cm。腓

7、動(dòng)脈各穿支走行情況為，腓動(dòng)脈近段的穿支多穿行于比目魚(yú)肌，這些穿支經(jīng)腓動(dòng)脈發(fā)出后，向外下走行于比目魚(yú)肌中，于腓骨長(zhǎng)肌與比目魚(yú)肌的肌間隙穿出。穿行于拇長(zhǎng)屈肌的穿支，起始部于肌內(nèi)走行的長(zhǎng)度為（1.59±0.57）cm，最終經(jīng)后外側(cè)肌間隙穿出并多見(jiàn)于第4、5區(qū)；6區(qū)腓動(dòng)脈穿支多為穿行于肌間隙。
　　2.腓動(dòng)脈穿支及血管鏈形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果：鏡下解剖觀察：通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)腓動(dòng)脈穿支于小腿后外側(cè)形成的血管鏈大體走行方向通常與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、腓動(dòng)脈的長(zhǎng)

8、軸、腓骨長(zhǎng)軸相一致。并且這種血管鏈會(huì)與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈相吻合，從血管鏈分布的位置來(lái)看腓動(dòng)脈穿支間形成的血管鏈最為集中的位置在小腿中下部即3、4、5、6區(qū)（10~30 cm），外踝上方即6區(qū)位置有恒定穿支，其直徑為（0.91±0.35）mm，腓動(dòng)脈穿支沿著腓骨后緣的后外側(cè)肌間隔穿出后，并不是直接進(jìn)入淺筋膜，而是在深筋膜下或深筋膜上斜行一段距后，進(jìn)入淺筋膜發(fā)出分支，自穿出點(diǎn)至其穿支發(fā)出分支的長(zhǎng)度為（1.39±0.750.83~2.1

9、5）cm。CT掃描及血管鑄型腓動(dòng)脈皮支鏈觀察：通過(guò)MIP圖像觀察腓動(dòng)脈穿支分布，小腿外側(cè)腓動(dòng)脈穿支發(fā)出穿支位置集中在（3~6）區(qū)（10~30）cm范圍內(nèi)，能夠清晰的看到腓動(dòng)脈下部在6區(qū)發(fā)出的恒定穿支。VRT彩色圖像顯示，小腿外側(cè)穿支及穿支間的吻合血管及血管鏈，穿支間密集的吻合血管和間接連接血管如同發(fā)絲一樣，錯(cuò)綜復(fù)雜相互連接成縱向走行的皮支鏈，而且越接近表皮血管，高密度影顯示更為集中。血管鑄型腓動(dòng)脈皮支鏈觀察：腓動(dòng)脈穿支間密集的吻合血管血

10、管，錯(cuò)綜復(fù)雜相互連接，皮支鏈穿支主要集中于（3~6）區(qū)。
　　結(jié)論：
　　1.腓動(dòng)脈穿支主要分布小腿外側(cè)在3-6區(qū)之間，腓動(dòng)脈穿支的外徑及蒂長(zhǎng)可以滿(mǎn)足顯微外科的血管吻合。
　　2.應(yīng)用腓動(dòng)脈穿支為蒂結(jié)合穿支間的血管鏈可以設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)位或游離皮瓣，蒂部可巧妙利用穿支間的吻合血管進(jìn)行延長(zhǎng)。
　　3.腓動(dòng)脈穿支皮瓣的長(zhǎng)軸應(yīng)盡可能的與小腿長(zhǎng)軸相一致，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用橫行的穿支間的血管吻合，加強(qiáng)皮瓣的寬度，有助于獲取一個(gè)較大的穿支皮瓣