嚴重燒傷患者回吸收期血管外肺水變化規(guī)律及相關因素分析的臨床研究.pdf

1、背景及目的:
　　肺臟是嚴重燒傷患者臟器并發(fā)癥發(fā)生率最高的器官之一，而肺水腫幾乎是常見肺臟并發(fā)癥的共同病理生理過程。一般認為，由于燒傷休克期血管通透性明顯增高引起體液外滲，成為嚴重燒傷患者肺水腫的高發(fā)期;同時，休克期大量輸液，也使肺水腫進一步加重。進入回吸收期之后，體液從休克期的正平衡（入多出少）轉(zhuǎn)變?yōu)榛匚掌诘呢撈胶猓ㄈ肷俪龆啵?，理論上認為此期肺水較休克期減少。我們前期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，燒傷回吸收期血管外肺水并沒有如預期一樣減低，

2、反而呈現(xiàn)出上升的趨勢。因此，本研究采用脈搏輪廓持續(xù)心輸出量(Pulse indicator Continuous Cardiac Output，PiCCO)監(jiān)測技術床旁定量監(jiān)測嚴重燒傷患者的血管外肺水情況，探討嚴重燒傷患者回吸收期血管外肺水的變化規(guī)律及影響其產(chǎn)生的相關因素，為有效防治嚴重燒傷患者肺水腫及肺臟并發(fā)癥提供科學的理論依據(jù)。
　　方法:
　　采用前瞻性臨床觀察研究方法，對入住西南醫(yī)院燒傷研究所重癥監(jiān)護室且確診為嚴重燒

3、傷的40例患者進行觀察研究。告知患者及其家屬研究過程中的具體操作內(nèi)容及存在的相關風險后，在患者及其家屬自愿的基礎上，簽署知情同意書。采用PiCCO容量監(jiān)測儀監(jiān)測患者血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，ELWI)、肺血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI）、每搏變異指數(shù)(stroke volume index，SVI)、心臟指數(shù)(car

4、diac index，CI)、平均動脈壓(meanarterial blood pressure，MAP)、全心舒張末期血容積指數(shù)(global end-diastolic volumeindex，GEDI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBI）和全身血管外周阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI）。心電監(jiān)護監(jiān)測患者中心靜脈壓(c

5、entral venous pressure，CVP)。每日行血液生化和血常規(guī)檢測。ELISA(enzyme-linked immunosorbent assay)法檢測血清中炎癥反應相關因子白介素-6(IL-6)和白介素-10(IL-10)的含量。采用Independent sample t-test評估組間差異，多組間比較采用LSD法，Sperman秩相關用于兩變量間相關性分析，一元線性回歸和多元逐步回歸用于確認肺水的影響因素。組間

6、多時間點肺水比較采用多因素方差分析中的重復測量進行檢驗。采用準確性檢驗（ROC分析方法）評估受試者燒傷面積對肺水異常率的診斷意義。
　　結(jié)果:
　　1.嚴重燒傷患者回吸收期肺水及肺血管通透性與血流動力學指標變化規(guī)律1.1 ELWI、 PVPI:
　　回吸收期患者ELWI呈總體上升趨勢，于傷后第8天達峰值（7.67±1.59 ml/kg），較休克期末具有顯著差異(P＜0.05)。
　　回吸收期患者PVPI呈整體下降

7、趨勢，于傷后第10天達最低(1.54±0.39到1.14±0.39)。
　　1.2血流動力學指標:
　　心功能和平均動脈壓指標: CI和SVI呈持續(xù)上升趨勢。其中，CI于傷后第4天開始高于正常值，于第7天達到峰值（6.38±0.92 L/min/m2）;SVI在傷后第3-5天升高明顯（49±10.10 ml/m2到57±9.07ml/m2）。回吸收期CI和SVI較休克期末均顯著增高(P＜0.01)?；匚掌赿Pmx處于正常值

8、范圍，未見明顯改變?；匚掌诨颊進AP在正常值范圍內(nèi)小幅波動，變化不明顯。
　　心臟前負荷指標:回吸收期患者ITBI和GEDI呈持續(xù)上升趨勢(ITBI:885±201.44 ml/m2到1069±266.13 ml/m2; GEDI:708±171.53 ml/m2到866±204.79ml/m2)，較休克期末均顯著增高(P＜0.01)。
　　心臟后負荷指標: SVRI在休克期末處于正常值范圍;進入回吸收期后，SVRI呈持續(xù)

9、下降趨勢（1470±364.71 dyn.sec.cm5.m2到1146±209.80 dyn.sec.cm-5.m2），低于正常下限(1700 dyn.sec.cm-5.m2)，較休克期末水平有顯著差異(P＜0.01)。
　　2.嚴重燒傷患者回吸收期ELWI變化的相關因素分析
　　2.1相關分析及一元線性回歸分析
　　2.1.1血容量相關指標與ELWI的相關分析:
　　回吸收期患者GEDI、ITBI與ELWI在

10、傷后2-8天存在相關性(P＜0.05),影響肺水變化;CVP與ELWI在整個觀察期內(nèi)不存在相關性。
　　2.1.2燒傷面積與ELWI相關分析:患者燒傷總面積與ELWI在傷后3-9天存在相關性(P＜0.05)，影響肺水變化。
　　2.1.3血漿炎癥因子水平與ELWI相關分析:回吸收期患者血清中炎癥反應相關因子白介素-6(IL-6)和白介素-10(IL-10)含量與ELWI均不存在相關性。
　　2.1.4血漿蛋白水平與EL

11、WI相關分析:
　　回吸收期患者總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)和球蛋白(Glb)與ELWI均不存在相關性。
　　2.1.5入院時受傷時間與ELWI的相關分析:患者入院時的受傷時間與休克期末（傷后第2天）ELWI存在負相關性(P＜0.05)，影響肺水變化。
　　2.1.6每日液體凈入量與ELWI的相關分析:
　　回吸收期患者每日液體凈入量整體呈下降趨勢，其值于傷后第2-5天明顯下降;傷后第5-8天趨于穩(wěn)定;傷后第

12、8-10再次明顯下降（52.6±32.63 ml/kg到25.4±27.45ml/kg）。相關分析顯示，患者每日液體凈入量與ELWI無顯著相關性。
　　2.2多元逐步回歸分析
　　多元逐步回歸分析顯示，燒傷總面積與血容量指標（GEDI和ITBI）在燒傷回吸收期（傷后3-8天）回歸方程中始終未被剔除，二者均屬于引起肺水變化的獨立危險因素。
　　2.3嚴重燒傷患者回吸收期血管外肺水異常的臨界燒傷面積預測
　　采用Re

13、ceiver operater characteristic分析顯示，當燒傷總面積為62.5％和69％時，判斷肺水異常率的ROC曲線下面積超過0.7，最大AUC同為0.73。以62％或69％的燒傷總面積作為分組依據(jù)，對納入研究的患者進行分組，比較組間ELWI總體均值差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種分組方式的組間ELWI總體均值差異均非常顯著，其中以62％的燒傷總面積分組的P值(P=0.004)小于以69％的燒傷總面積分組的P值(P=0.008)。<

14、br>　　結(jié)論:
　　1.嚴重燒傷患者回吸收期胸廓內(nèi)血容積、全心舒張末期容積、心輸出量呈持續(xù)升高趨勢;回吸收期全身外周血管阻力呈下降趨勢。
　　2.嚴重燒傷患者回吸收期血管外肺水較休克期末進一步增高，患者發(fā)生肺水腫的風險增大。
　　3.在現(xiàn)有治療模式下，燒傷總面積、全心舒張末期容積和胸廓內(nèi)血容量是影響患者回吸收期血管外肺水含量變化的重要因素。
　　4.回吸收期血管外肺水異常的預測臨界燒傷面積為62.5％，提示臨床