燒傷患者血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率及危險因素分析.pdf

1、燒傷后皮膚機(jī)械屏障破壞，創(chuàng)面成了細(xì)菌入侵的主要門戶，同時體液從創(chuàng)面滲出而導(dǎo)致水、電解質(zhì)失衡和營養(yǎng)障礙，因此燒傷患者需要及時補(bǔ)液抗休克抗感染。大面積燒傷患者可供輸液的外周靜脈并不多，并且外周靜脈輸液常不能滿足燒傷患者機(jī)體需求。而中心靜脈導(dǎo)管(CVC)置管可以大量快速輸入各種液體、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、降低失血性休克發(fā)生及方便醫(yī)療操作，因此，中心靜脈憑其諸多優(yōu)勢成為補(bǔ)液的主要通道。隨著血管內(nèi)導(dǎo)管的使用率逐漸增加，導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）的發(fā)生率也

2、越來越高，其中最嚴(yán)重的是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)。感染是燒傷患者的主要死亡原因，CRI及導(dǎo)管膿毒癥延長了患者住院時間，加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，最終影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[1]。因此，探討燒傷患者血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率及危險因素對指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。
　　目的：
　　本課題主要通過回顧性分析，探討燒傷患者血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）的發(fā)生率、病原學(xué)特征及危險因素，并進(jìn)一步分析CRI的獨(dú)立危險因素及相關(guān)預(yù)防措施，以

3、指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
　　方法：
　　病例為選自第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院燒傷研究所于2011年6月～2015年6月經(jīng)血管內(nèi)導(dǎo)管置管的燒傷患者，查閱并記錄患者一般資料:性別、年齡、燒傷總面積、Ⅲ度面積、燒傷原因、吸入性損傷程度、住院天數(shù)、預(yù)后及各例次導(dǎo)管置管部位、是否經(jīng)創(chuàng)面置管、置管時間、培養(yǎng)結(jié)果（標(biāo)本包括血、導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管血）等。研究分四部分:第一部分統(tǒng)計(jì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，并比較不同血管內(nèi)導(dǎo)管類型、置管部位患者各例次置管后C

4、RI及CRBSI發(fā)生率;第二部分統(tǒng)計(jì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原學(xué)特征，并比較每年CRI病原菌構(gòu)成比、病原菌的多重耐藥菌檢出率、不同導(dǎo)管類型及置管部位主要病原菌;第三部分根據(jù)一般資料篩選血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素;第四部分將篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的CRI危險因素，再通過多因素Logistic回歸分析確定CRI的獨(dú)立危險因素，并比較不同導(dǎo)管類型的不同置管時間段患者各例次置管后CRI發(fā)生率;在經(jīng)創(chuàng)面置管的例次中，進(jìn)一步比較不同置管時間段患者

5、各例次置管后CRI發(fā)生率。
　　結(jié)果：
　　1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率:燒傷患者共289例，共血管內(nèi)置管689例次，血管內(nèi)導(dǎo)管使用率為10.64％(9034/84881);CRI的發(fā)生率為46.59％(321/689)，千日感染率為35.53‰(321/9034)，病死率為4.84％(14/289)。在CRI發(fā)生例次中，CRBSI發(fā)生110例次，占CRI的34.27％(110/321)，千日感染率為12.18‰(110/

6、9034)，病死率為2.08％(6/289)。
　　2、不同血管內(nèi)導(dǎo)管類型的患者CRI及CRBSI發(fā)生率:PICC、AC各例次置管后CRI發(fā)生率均顯著低于CVC（x2值分別為4.424、6.820，P＜0.05或＜0.01），PICC各例次置管后CRBSI發(fā)生率顯著低于CVC（x2=7.002，P＜0.01））。
　　3、不同置管部位的患者CRI及CRBSI發(fā)生率:貴要靜脈、股動脈各例次置管后CRI發(fā)生率均顯著低于股靜脈（x

7、2值分別為5.038、7.600，P＜0.05或＜0.01）），貴要靜脈各例次置管后CRBSI發(fā)生率顯著低于股靜脈(x2=8.005，P＜0.01)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈各例次置管后CRBSI發(fā)生率顯著低于左側(cè)頸內(nèi)靜脈(x2=4.027，P＜0.01)，兩側(cè)股靜脈及鎖骨下靜脈各例次置管后CRI、CRBSI發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　4、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原學(xué)特征:CRI發(fā)生例次中共檢出病原菌399株，革蘭陰性

8、菌占68.92％(275/399)，革蘭陽性菌占22.31％(89/399)，真菌占8.77％(35/399)。其中，CRBSI發(fā)生例次中共檢出病原菌149株，革蘭陰性菌占80.54％(120/149)，革蘭陽性菌占10.07％(15/149)，真菌占9.39％(14/149)。CRI及CRBSI病原菌中，排名位居前五位的病原菌均依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。
　　5、每年CRI病原菌

9、的構(gòu)成比:2012年6月-2013年5月共檢出166株，較其它三個時期明顯增多，其中鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌增多明顯。革蘭陰性菌檢出率呈逐年下降趨勢，而革蘭陽性菌和真菌檢出率呈逐年上升趨勢。
　　6、病原菌的多重耐藥菌檢出率:CRI病原菌中多重耐藥菌株為105株，檢出率為26.32％(105/399)。其中，多重耐藥及泛耐藥鮑曼不動桿菌（MDR/PDRAB）42株、多重耐藥及泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA）19株、多重耐藥

10、金黃色葡萄球菌16株、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)21株、多重耐藥肺炎克雷伯菌1株、多重耐藥陰溝腸桿菌4株，檢出率分別為32.31％(42/130)、22.35％(19/85)、22.54％(16/71)、29.58％(21/71)、5.26％(1/19)、30.77％(4/13);
　　CRBSI病原菌中多重耐藥菌株為42株，檢出率為28.19％(42/149);其中，MDR/PDRAB19株、MDR/PDRPA11株、

11、MRSA8株、多重耐藥肺炎克雷伯菌1株、多重耐藥陰溝腸桿菌3株，檢出率分別為29.69％(19/64)、39.29％(11/28)、53.33％(8/15)、12.5％(1/8)、42.86％(3/7)。
　　7、不同導(dǎo)管類型及置管部位的主要病原菌:三種不同導(dǎo)管類型CRI病原菌比較如下:19例次PICC發(fā)生CRI，檢出病原菌占5.01％(20/399)，前三位細(xì)菌依次為金黃色葡萄球菌8株、銅綠假單胞菌4株、表皮葡萄球菌2株;21例

12、次AC發(fā)生CRI，檢出病原菌占6.52％(26/399)，前三位細(xì)菌依次為鮑曼不動桿菌10株、銅綠假單胞菌6株、金黃色葡萄球菌3株;281例次CVC發(fā)生CRI，檢出病原菌占88.47％(353/399)，前三位細(xì)菌依次為鮑曼不動桿菌119株、銅綠假單胞菌75株、金黃色葡萄球菌60株。
　　貴要靜脈的前三位細(xì)菌依次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌;股動脈、鎖骨下靜脈及股靜脈的前三位細(xì)菌依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金

13、黃色葡萄球菌;頸內(nèi)靜脈的前三位細(xì)菌依次為金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌。
　　8、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素:不同性別、年齡、燒傷原因、吸入性損傷程度患者各例次置管后CRI發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2值為0.070～3.352，P值均大于0.05）;不同燒傷總面積、Ⅲ度面積、置管部位、置管時間及是否經(jīng)創(chuàng)面置管患者各例次置管后CRI發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2值為13.121～27.082，P值均小于

14、0.01)。
　　9、獨(dú)立危險因素:燒傷總面積、置管部位、是否經(jīng)創(chuàng)面置管及置管時間(＞7d)為患者發(fā)生CRI的獨(dú)立危險因素（比值比分別為1.654、1.218、1.637、2.139，95％置信區(qū)間分別為1.294～2.114、1.124～2.092、1.136～2.359、1.524～3.002，P值均小于0.01)。
　　10、不同導(dǎo)管類型的不同置管時間段與CRI發(fā)生率:AC置管例次中，小于7d患者CRI發(fā)生率顯著低于大

15、于或等于7d且小于14 d(x2=5.349，P＜0.05)。CVC置管例次中，小于或等于3d與大于3d且小于或等于5d患者CRI發(fā)生率相近(x2=0.001，P＞0.05)。另三個置管時間段患者CRI發(fā)生率顯著高于大于3d且小于或等于5d(x2值為9.808～19.410，P值均小于0.01)，小于或等于3d患者CRI發(fā)生率顯著低于大于7d且小于或等于14d、大于14d(x2值分別為5.799、7.519，P＜0.05或＜0.01)。

16、
　　11、經(jīng)創(chuàng)面置管的不同置管時間段與CRI發(fā)生率:CVC經(jīng)創(chuàng)面置管164例次，置管時間小于或等于4d與大于4d且小于或等于6d患者CRI發(fā)生率相近(x2=0.006，P＞0.05)。另2個置管時間段患者CRI發(fā)生率均顯著高于該2個置管時間段（x2值為4.784～11.481，P值均小于0.05）。
　　結(jié)論：
　　1、當(dāng)燒傷患者需血管內(nèi)置管時，建議經(jīng)貴要靜脈行PICC置管、經(jīng)股動脈行動脈導(dǎo)管置管。當(dāng)行頸內(nèi)靜脈置管時