循環(huán)腫瘤細胞在預(yù)測晚期非小細胞肺癌一線化療療效中的作用.pdf

1、研究背景：非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancer，簡稱NSCLC）是目前死亡率最高的惡性腫瘤之一，其五年總生存率僅為5％-15%，而晚期患者中位生存期更短。流行病學研究提示約有40%NSCLC患者就診時腫瘤就已有遠處器官轉(zhuǎn)移。目前臨床針對NSCLC主要治療手段有手術(shù)切除、放射治療、化療、靶向藥物治療。而對于晚期NSLCLC患者，就診時腫瘤就已有遠處器官轉(zhuǎn)移，患者基本已無手術(shù)切除腫瘤機會，這也導(dǎo)致患者中位生存期短的一

2、個重要原因。放療作為晚期NSCLC患者治療重要手段之一，其主要治療適應(yīng)癥是針對腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶進行姑息性照射，進而達到控制腫瘤或減輕臨床癥狀目的，但是相對于晚期NSCLC患者，腫瘤已是全身多發(fā)器官轉(zhuǎn)移，放療只達到局部控制效果，無法達到全身控制腫瘤目的。因此，化療、靶向治療成為晚期NSCLC主要治療手段。目前臨床上根據(jù)腫瘤所屬病理類型、腫瘤基因突變狀態(tài)的不同而選擇不同治療策略。臨床研究發(fā)現(xiàn)上皮生長因子受體（EpidermalGrowth

3、FactorReceptor，簡稱EGFR）19或21外顯子突變型多發(fā)生于病理類型為腺癌者，而鱗癌基因突變者極少。2008年IPASS大型臨床研究顯示，EGFR突變型的患者可從以吉非替尼為代表的靶向治療中明顯獲益，中位生存期及總生存期比EGFR野生型患者明顯延長。相關(guān)的臨床研究First-SIGNAL、WJTOG3045、NEJGSG002、OPTIMAL、EURTAC、LUX-LUNG3、LUNG-LUNG6等研究亦提示EGFR突變型

4、患者接受靶向治療療效優(yōu)于化療，這也確定了TKI靶向治療在晚期NSCLC治療中的重要地位。但是相關(guān)臨床研究也顯示所有基因突變的患者接受靶向治療后，于9-13月后均出現(xiàn)腫瘤繼發(fā)性耐藥，腫瘤再次出現(xiàn)進展，后續(xù)治療策略選擇上僅?；熆晒┻x擇。相關(guān)臨床研究顯示，基因突變患者，只有在既接受TKI等靶向治療，又接受化療的患者，中位生存期及總生存期均能明顯較接受單一靶向治療或化療的患者長。因此，化療是晚期NSCLCEGFR突變型或野生型患者全程治療中必

5、不可少的治療手段。而目前臨床以第三代鉑類為基礎(chǔ)的化療是EGFR野生型晚期NSCLC患者的一線標準治療，其有效率僅有30%左右。當前臨床普遍治療模式是2-3周期化療后，再進行影像學評估治療療效，但有一部分患者在影像學評估之前腫瘤就已有病情進展。如何及早預(yù)知治療療效成為當今臨床亟待解決的重要問題。目前臨床上常用于化療療效預(yù)測及預(yù)后評估的手段主要有血清腫瘤標記物、影像學、病理組織學。血清腫瘤標記物在一定程度上反映了化療療效，但由于其特異性差，

6、容易受多種因素干擾等而導(dǎo)致其無法準確的反應(yīng)臨床治療信息。影像學是目前臨床上公認的常用的化療評估手段之一。兩周期化療后，可直觀的對比靶病灶及非靶病灶治療前后大小，達到評估治療療效，但目前臨床模式是2-3周期化療后再進行影像學檢查，評估治療療效，但是部分患者腫瘤早已有疾病進展，信息的滯后性使得其無法及早反應(yīng)治療療效。病理CR/PR是治療療效評估的金標準，2周期化療后，再取病理組織檢測腫瘤壞死率，進而達到腫瘤治療療效評估效果，但是二次取樣困難

7、使得其無法在臨床上普遍開展。尋找一種實時、方便、快捷、特異性更高、非侵入性的化療早期療效預(yù)測及預(yù)后指標成為當今目前臨床急需解決的一個重要問題。
　　具有液體活檢之稱的循環(huán)腫瘤細胞（circulatingtumorcells，簡稱CTCs），同時有方便、快捷、準確、非侵入性等優(yōu)點，可以更為全面的反映腫瘤治療后信息狀態(tài)。循環(huán)腫瘤細胞是指從原發(fā)腫瘤或外周轉(zhuǎn)移灶脫落至外周血、表達或不表達原發(fā)腫瘤原有的特異性表面抗原的惡性腫瘤細胞。相關(guān)文獻

8、根據(jù)腫瘤細胞表面攜帶抗原的不同將CTCs分為上皮型、混合型、間質(zhì)型，循環(huán)中大部分腫瘤細胞為間質(zhì)型CTCs。相關(guān)臨床研究顯示CTCs能有效的早期預(yù)測治療療效及預(yù)后評估，對于判斷遠處轉(zhuǎn)移的敏感性達71%，特異性達83%，而且能比影像學早6-9周反映治療療效。接受化療后CTCs數(shù)目持續(xù)升高者，無進展生存時間（ProgressFreeSurvival，簡稱PFS）與總生存時間（OverallSurvival，簡稱OS）較差。最新臨床研究亦顯示晚

9、期NSCLC患者接受化療后CTCs持續(xù)升高者腫瘤進展風險較高。Yu研究顯示間質(zhì)型CTCs更為重要，間質(zhì)型CTCs數(shù)目多者腫瘤更易進展，對化療藥物敏感性更差。
　　既往大部分國內(nèi)外研究采用經(jīng)美國FDA批準CellSearch檢測系統(tǒng)為代表以上皮細胞粘附分子和細胞角蛋白為靶點的方法進行富集CTCs。此檢測系統(tǒng)缺點是對CTCs敏感性及回收率均較低，且無法捕捉不表達上皮細胞粘附分子和細胞角蛋白的間質(zhì)型CTCs。這也導(dǎo)致無法更為準確的判斷治

10、療療效及預(yù)測預(yù)后。因此采用敏感性及回收率更高的捕捉技術(shù)檢測CTCs具有重要的臨床意義。
　　研究目的：通過臨床收集晚期NSCLC患者在一線化療前后外周血循環(huán)腫瘤細胞（CTCs）數(shù)目變化，分析CTCs總數(shù)、分型與患者疾病控制率（Diseasecontrolrate，簡稱DCR）、PFS、OS的關(guān)系，探討其臨床價值。
　　研究方法：1.收集于2014年6月1日至2015年11月30日期間廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院腫瘤科住院治療、符合納入

11、條件的初治Ⅳ期EGFR野生型非小細胞肺癌患者；血液樣本采集于每次化療前一天；并收集患者臨床基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，如年齡、性別、PS評分、腫瘤組織類型、組織分化程度、化療前后腫瘤標志物變化。2.樣本采用廣州益善生物技術(shù)有限公司研發(fā)的CanPatrol（免疫磁珠技術(shù)聯(lián)合密度梯度離心法）檢測系統(tǒng)富集并檢測每周期化療前10ml外周血中CTCs。
　　3.使用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析臨床及檢驗數(shù)據(jù)。臨床數(shù)據(jù)及疾病控制率采用卡方檢驗或確切概率法

12、。兩組CTCs數(shù)目之間比較采用非參數(shù)檢驗，用對數(shù)秩和檢驗分析PFS、OS。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　研究結(jié)果：
　　1.92%患者化療前可以檢測到CTCs，51%可以檢測到間質(zhì)型CTCs。
　　2.化療后CTCs總數(shù)下降組患者較CTCs無下降組或升高組DCR顯著增高
　　（P=0.04），PFS（159天vs104天；P=0.03）與OS（223天vs186天；P=0.000）顯著延長。
　　

13、3.亞組分析顯示：
　　1）CTCs總數(shù)下降組DCR顯著增高主要來自PR患者，2周期化療后療效評估為PR組CTCs較治療前下降明顯（P=0.028），而SD+PD組治療前后CTCs總數(shù)無明顯變化（P=0.882）。
　　2）兩周期化療后間質(zhì)型CTCs下降者PFS（153天vs90天，P=0.02）與OS較無下降者可有明顯獲益（257天vs156天；P=0.013）。
　　3）治療后CTCs總數(shù)和間質(zhì)型CTCs數(shù)量與PF

14、S密切相關(guān)，CTCs總數(shù)＜5者的PFS較CTCs≥5顯著延長（176天vs128天；P=0.046）。間質(zhì)型CTCs＜1組的PFS較CTCs≥1組顯著延長（192天vs113天，P=0.000）。
　　研究結(jié)論：
　　化療后CTCs總數(shù)及間質(zhì)型CTCs下降者，療效多為PR或SD,PFS與OS更長，可以作為以鉑類為基礎(chǔ)治療晚期EGFR野生型NSCLC化療療效、預(yù)后評估的有效指標；化療后CTCs總數(shù)≥5或間質(zhì)型CTCs總數(shù)≥1可