乳腺導管擴張癥的病理特征及其與IL-1α相關性研究.pdf

1、研究背景
　　非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis， NPM)是一種乳腺良性炎癥性疾病，目前被認為是一種診療較為棘手的良性乳腺疾病。其病因不清，病程漫長，反復發(fā)作，甚至造成切除乳房等不良結(jié)果，嚴重影響了眾多女性患者的身心健康。目前臨床上通常將非哺乳期乳腺炎分為乳腺導管擴張癥（mammary ductectasia，MDE，也有人稱乳腺導管周圍炎periductal mastitis，PDM）與肉芽腫性小葉性

2、乳腺炎(granulomatous lobularmastitis，GLM)兩種類型。
　　乳腺導管擴張癥(MDE)多發(fā)生于成年女性，其主要臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的非周期性乳腺疼痛、乳頭溢液，常伴有乳頭內(nèi)陷、乳房腫塊、乳暈下膿腫或乳暈旁膿腫，伴或不伴紅腫、發(fā)熱，嚴重者可出現(xiàn)膿腫破潰，進而形成一個甚至多個瘺管、竇道等，屬于難治性乳腺良性疾病。近年來該病的發(fā)病率日益上升。
　　乳腺導管擴張癥最初是由Bloodgood在1923年提出

3、。而后Haagensen在1951年首次應用了“導管擴張癥”來命名這種臨床表現(xiàn)的疾病。這種特征的疾病，還被稱為閉塞性乳腺炎、靜脈曲張性腫瘤、漿細胞性乳腺炎、粉刺性乳腺炎、導管周圍炎和乳腺分泌性疾病等。1983年Dixon通過回顧性分析認為乳腺導管周圍炎發(fā)生于乳腺導管擴張之前，而且是這種疾病的最初表現(xiàn)，于是提出PDM和MDE都是發(fā)生在乳腺的主導管，可能反映了同一種疾病過程中的不同階段。隨后有學者認同了這種觀點，認為乳腺導管周圍炎其實是乳腺

4、導管擴張癥初期的主要病理表現(xiàn)。由此，乳腺導管擴張癥MDE通常又被乳腺專家們稱為乳腺導管周圍炎PDM。盡管少數(shù)學者認為這根本就是兩種病因不同的獨立的疾病，目前仍然遵循多數(shù)人的觀點。
　　本病目前缺乏規(guī)范統(tǒng)一的診斷標準。早在1951年Haagensen提出乳腺導管擴張癥這一概念時，他也將這種疾病進行了臨床分期，并且認為不同的病期具有不同的病理學特征，而且在同一個組織中可能會出現(xiàn)各期并存的現(xiàn)象。1969年AbramsonDJ也提出該疾病

5、的發(fā)生發(fā)展是分階段進行的，并對該病進行了臨床分期，對不同時期的臨床表現(xiàn)和組織病理學特征進行了詳細的描述。目前，國內(nèi)外學者對于本病的臨床分期主要有兩種，一種是根據(jù)疾病的病程分為三期:急性期、亞急性期和慢性期。更多學者結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理特征將其分為四期，名稱有時不一致，但標準大致相似:隱匿期（也有稱導管擴張期）、腫塊期（又稱炎塊期）、膿腫期和竇道期（又稱瘺管期）。
　　病理學診斷是確診該病的金標準，但關于其病理特征的描述目前卻缺乏統(tǒng)一

6、的規(guī)范。早在1952年Frantz和其團隊發(fā)現(xiàn)在導管擴張癥早期，乳頭下方和乳暈區(qū)的終末導管明顯擴張，內(nèi)容物主要是脂質(zhì)和細胞碎屑。導管上皮仍然規(guī)整，沒有明顯的炎癥表現(xiàn)。AbramsonDJ則根據(jù)病情進展將病理特征進行了詳細地描述，認為疾病發(fā)生過程中導管上皮不斷增生。但他的病理描述引起了許多爭議。例如Haangensen認為導管上皮不是增生而是擴張變薄。Tedeschi則相信萎縮是上皮的基本變化，但在分泌的過程中上皮還會增生。Frantz發(fā)

7、現(xiàn)在存在初乳樣細胞和泡沫細胞的導管擴張的病人中，上皮細胞出現(xiàn)增生或頂端分泌，導管內(nèi)容物主要是晶狀體核無定形的碎片和殘骸。至今爭議不休。
　　肉芽腫性小葉性乳腺炎的臨床表現(xiàn)與乳腺導管擴張癥相似，因而通過臨床體檢和影像學檢查容易將兩者混淆。于是以國內(nèi)許多乳腺專家們提出，非哺乳期乳腺炎的分類診斷需要引起廣泛關注。并指但由于目前多數(shù)醫(yī)療機構仍然停留在非哺乳期乳腺炎與乳腺慢性炎癥二者不分的階段，導致許多情況下將乳腺導管擴張癥與肉芽腫性小葉性

8、乳腺炎等多種疾病混淆的情況。由于疾病不同，治療不同，因此誤診、誤治給病人帶來了極大的痛苦。規(guī)范病理診斷成為目前亟待解決的問題。
　　關于乳腺導管擴張癥的病因目前尚不明確。Haagenson在首次定義這種疾病時總結(jié)了這種疾病的臨床動態(tài)變化特征:乳暈下的集合管擴張，導管內(nèi)容物堆積，隨著病情的進展，導管進一步擴張，最終引發(fā)導管破裂，內(nèi)容物溢出，牽扯多個導管，引起導管周圍組織炎癥，甚至形成膿腫。這就是所謂的“阻塞學說”。Haagensen

9、強調(diào)了是由于阻塞導致導管上皮停止增生發(fā)生角化和導管擴張變細變扁平是該病發(fā)生的主要原因。后來許多學者紛紛研究導管擴張癥的病因所在，眾說紛紜。許多假說應運而生。有研究認為可能與內(nèi)源性或外源性機械性因素相關，如乳頭的畸形，先天性乳頭或乳管發(fā)育不良，導管內(nèi)皮的增生，導管上皮腫瘤或囊腫等等。也有報道認為是某些因素導致導管內(nèi)過多的分泌物分泌障礙。有研究認為可能是由于激素的紊亂有關，但缺乏深入的探究。Rodman和Ingleby則認為這種疾病可能是某

10、種酶降解了在非哺乳期女性的乳腺中由于某種機制分泌的初乳樣結(jié)構而造成的。Tedechi等認為與化學刺激有關。而分泌物分泌到周圍組織中的機制有報道認為可能與上皮細胞的貯存、局灶的感染或局部外傷包括手術創(chuàng)傷有關。眾多假說中支持“阻塞學說”者了無幾人，更沒有人繼續(xù)深入研究這種可能的根本所在。直到1983年，Dixon提出了與Haagensen相反的觀點，他認為乳腺導管擴張癥是從導管周圍炎癥開始的，導管擴張是結(jié)果。1989年，Dixon再次提出細

11、菌尤其是厭氧菌可能在初期發(fā)生乳腺導管周圍炎時起到一定的作用，但這種導管周圍炎的確切發(fā)生原因不得而知。關于該病是否源于細菌入侵、外源性感染，至今仍然存在爭議。近30年來，有研究提出高泌乳素與本病的發(fā)生具有相關性，也有研究認為吸煙是該病發(fā)生的危險因素，還有報道提出該病可能與自身免疫相關?，F(xiàn)在研究更傾向于其發(fā)病可能是在基礎病變的基礎之上，有其他多種因素共同作用的結(jié)果，在病變不同階段表現(xiàn)出不同的病理、乃至生物學變化，需要對疾病病因探討更加深入。

12、
　　學者普遍認為該病發(fā)病過程會伴有導管及其周圍組織結(jié)構一系列變化:導管擴張，進而破裂，導致炎癥反應，最終形成肉芽腫，導管周圍發(fā)生纖維化等。在這一過程中，促炎性細胞的感知、產(chǎn)生及釋放是構建起宿主防御的一個重要步驟。
　　在眾多免疫因子中，IL-1家族的細胞因子不僅誘導炎癥，還調(diào)節(jié)T淋巴細胞的反應，維持著內(nèi)穩(wěn)定和新陳代謝的平衡。其中IL-1α和IL-1β作為重要的炎癥因子已被眾多研究證實具有激活炎癥反應發(fā)生的作用。有研究認為痤

13、瘡的發(fā)生是源于毛囊皮脂腺上皮的擴張、內(nèi)容物堆積，進而造成上皮細胞的過度角化，產(chǎn)生局部炎癥。研究發(fā)現(xiàn)早期痤瘡患者皮膚的上皮細胞內(nèi)IL-1α含量明顯升高，據(jù)此推斷IL-1α可能在痤瘡早期誘導上皮過度角化進而誘導早期炎癥的發(fā)生有一定的推動作用。鑒于乳腺導管擴張癥與痤瘡在某些機制上存在相似之處，進一步研究免疫因子在誘導導管上皮角化和誘發(fā)乳腺導管周圍炎癥發(fā)生過程中的作用機制意義重大。
　　基于以上背景，本研究根據(jù)目前應用較多的乳腺導管擴張癥

14、的臨床分期將乳腺導管擴張癥分為四期，通過對乳腺導管擴張癥不同臨床分期的病理特征進行總結(jié)歸納，并對IL-1α在乳腺導管擴張癥不同臨床分期的表達差異進行研究，以期發(fā)現(xiàn)乳腺導管擴張癥的病理特征以及IL-1α與乳腺導管擴張癥病因的相關性，為后續(xù)的診斷及治療提供一些參考及應用價值。
　　研究目的
　　本研究通過對臨床病理確診為乳腺導管擴張癥的病人進行臨床分期，1、總結(jié)不同臨床分期的不同病理特征;2、通過測定IL-1α在乳腺導管擴張癥的

15、不同臨床分期中的表達，探究IL-1α與乳腺導管擴張癥病因的相關性;3、測定IL-1α在乳腺導管擴張癥泌乳素分泌正常組與高泌乳素組的表達差異，探究IL-1α與泌乳素的相關性及高泌乳素與乳腺導管擴張癥的相關性，為探討乳腺導管擴張癥的病因提供線索。
　　研究方法
　　1.研究對象
　　本研究選取山東大學第二醫(yī)院自2011年4月-2016年11月入住乳腺外科的病理確診為乳腺導管擴張癥和肉芽腫性小葉性乳腺炎的非哺乳期乳腺炎患者共

16、155人(n=155)。其中乳腺導管擴張癥患者124人，肉芽腫性小葉性乳腺炎患者31人，發(fā)病時間為3天至數(shù)月不等。通過查閱病歷原始資料，復習病理切片，結(jié)合患者入院查體、輔助檢查及病理表現(xiàn)，根據(jù)目前常用的臨床分期方式將乳腺導管擴張癥病人分為四期，分別是隱匿期21人，腫塊期36人，膿腫期47人，竇道期20人。所有患者年齡自16歲至62歲，中位年齡34歲。采取內(nèi)部對照。
　　2.資料收集
　　復習HE切片，進行臨床分期。將所有病人

17、的病理HE染色切片由本院病理科專業(yè)醫(yī)生，重新進行復核、總結(jié)，歸納不同臨床分期及病理類型的不同病理特征。
　　3.采用免疫組化兩步法，進行IL-1α表達水平檢測。
　　4.由兩名病理科專家以“背靠背”方式對染色結(jié)果進行評定，確定IL-1α的染色強度及范圍，進行評分。然后對免疫組化結(jié)果根據(jù)不同臨床分期進行歸納總結(jié)，分析IL-1α在乳腺導管擴張癥不同臨床分期中的表達水平。
　　5.應用羅氏電化學發(fā)光檢測系統(tǒng)對30例乳腺導管擴

18、張患者外周血血漿泌乳素水平進行檢測。
　　6.統(tǒng)計學分析:用spss17.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，用卡方檢驗和回歸分析對乳腺導管擴張癥不同臨床分期中IL-1α的表達差異進行統(tǒng)計學分析，所有檢驗結(jié)果均為雙側(cè)。P＜0.05認為具有統(tǒng)計學差異，P＜0.01認為具有顯著性統(tǒng)計學差異。
　　結(jié)果
　　1.乳腺導管擴張癥不同臨床分期下的臨床表現(xiàn)及病理特征
　　隱匿期
　　臨床表現(xiàn):此期可以伴或不伴有明顯的炎癥臨床

19、表現(xiàn)，多伴有乳房脹痛或輕度觸痛，乳頭可有溢液，查體可發(fā)現(xiàn)直徑多數(shù)小于2.0cm的囊性腫塊。乳頭后方可捫及乳管增粗，擠壓乳頭，可有“奶酪”或“粉刺”樣物質(zhì)被擠出，也可以是乳汁樣或帶有血跡的液體。
　　病理特征:乳腺導管明顯擴張，導管壁襯覆單層立方或扁平上皮細胞，上皮細胞可脫落或消失，無明顯上皮增生或頂泌汗腺化生的改變。擴張導管內(nèi)有時可見內(nèi)容物，有的是紅染顆粒狀濃稠物質(zhì)，也可能是菱形脂肪酸結(jié)晶，或泡沫細胞，還可有碎片、殘骸等等;壁上皮

20、細胞有的排列開始紊亂甚至缺失;管壁周圍纖維組織增生，有的發(fā)生透明變性，并可有輕度炎癥反應，即局部可發(fā)現(xiàn)少量淋巴細胞。
　　腫塊期
　　臨床表現(xiàn):此期可有明顯的炎癥臨床表現(xiàn)，可伴有乳頭內(nèi)陷，也可伴有乳房腫塊或皮膚紅腫，多數(shù)位于乳暈區(qū)。腫塊直徑多超過2.0cm。
　　病理特征:導管內(nèi)積聚物較隱匿期明顯增多，有的導管壁已經(jīng)破壞，導管內(nèi)積聚物漏出管腔進入周圍間質(zhì)。乳腺導管大多數(shù)已經(jīng)消失;殘存導管壁周圍多量炎性細胞浸潤，如淋巴細

21、胞。漿細胞和組織細胞即巨噬細胞明顯增多，中性粒細胞稀疏可見，偶爾發(fā)現(xiàn)有嗜酸性粒細胞，間質(zhì)纖維組織增生，彈力纖維增多。此期炎癥因漿細胞增多因而常被稱為“漿細胞性乳腺炎”。
　　膿腫期
　　臨床表現(xiàn):繼發(fā)于腫塊期后的急性炎癥反應期。此期乳暈周圍皮膚多伴有紅腫，乳暈區(qū)常可捫及伴有波動感的腫塊，腫塊直徑往往超過2.0cm，局部明顯觸痛，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可有腫大。
　　病理特征:導管不復存在，可見多個膿腫區(qū)，淋巴細胞數(shù)量與腫塊期相

22、當，破碎的中性粒細胞和組織細胞明顯增多，且數(shù)量相當，漿細胞仍然存在，但較腫塊期略減少，嗜酸性粒細胞較腫塊期略有增多，間質(zhì)彈力纖維與腫塊期一樣，均明顯增厚。
　　竇道期
　　臨床表現(xiàn):膿腫破潰后，或膿腫切開引流后形成瘺管或竇道，病程較長，遷延不愈。
　　病理特征:膿腫區(qū)消失，破碎的中性粒細胞和組織細胞數(shù)量與膿腫期相當，但逐漸分散，不再聚集，漿細胞和嗜酸性粒細胞減少。
　　2.GLM的臨床表現(xiàn)及病理特征
　　肉

23、芽腫性小葉性乳腺炎
　　臨床表現(xiàn):與乳腺導管擴張癥的腫塊期和膿腫期較為相似。
　　鏡下病理特征:輕度炎癥者，小葉中仍然可見導管和腺泡成分，終末導管可有擴張，管腔內(nèi)可空虛，也可有壞死物質(zhì)填充或形成膿腫，導管周邊聚集多量炎性細胞，如淋巴細胞、組織細胞、中性粒細胞和多核巨噬細胞等，導管及腺泡上皮可萎縮。炎癥嚴重者管壁破壞或消失。病變常?？扇诤?，形成大片炎癥區(qū)域或化膿性肉芽腫病灶，并可見多個膿腫區(qū)，部分區(qū)域也可見導管上皮增生，常有炎

24、細胞浸潤。炎癥區(qū)域炎細胞以淋巴細胞浸潤為主，可見多量中性粒細胞、單核細胞、上皮樣細胞核多核巨細胞，多核巨細胞為朗格漢斯型，有的可見嗜酸性粒細胞。多數(shù)病例膿腫形成空泡，可有脂肪壞死，但無干酪樣壞死。間質(zhì)內(nèi)可有纖維組織增生。有時可伴發(fā)導管擴張癥。
　　3.免疫組化IL-1α表達情況
　　隱匿期:可見多量導管擴張，擴張導管上皮細胞呈陽性表現(xiàn)，擴張導管內(nèi)容物也呈陽性著色。間質(zhì)內(nèi)可見散在呈陽性表現(xiàn)的巨噬細胞。
　　腫塊期:擴張導

25、管幾乎消失，視野內(nèi)散在大量陽性著色的巨噬細胞和多核巨噬細胞，大量漿細胞也呈陽性表現(xiàn)。偶爾可見到的殘存的導管，上皮細胞呈陽性著色，推斷可能部分區(qū)域仍為隱匿期，兩期共存。
　　膿腫期:殘存擴張導管上皮細胞呈現(xiàn)陽性表達，漿細胞、巨噬細胞較多陽性表現(xiàn)，考慮可能三期共存。
　　竇道期:陽性表達的導管上皮細胞少見，呈陽性表達的漿細胞、巨噬細胞數(shù)量明顯減少，推斷，有可能炎癥的高峰期已過。
　　肉芽腫性小葉性乳腺炎:導管上皮明顯被破壞

26、，殘存的上皮細胞可見陽性表達，同時可發(fā)現(xiàn)漿細胞和巨噬細胞呈陽性表達。
　　4.免疫組織化學染色病理學評分結(jié)果
　　病理科兩名專家在不了解病人臨床情況的前提下，以“背靠背”方式各自按照改良的Harvey評分標準評價IL-1α免疫組化特異性染色結(jié)果。顯示:隨著病情從隱匿期到竇道期的進展，IL-1α在導管上皮細胞內(nèi)的陽性表達率呈下降趨勢(P＜0.001)，而IL-1α在巨噬細胞中的陽性表達率呈上升趨勢(P＜0.05)。
　　

27、30名乳腺導管擴張癥病人進行血漿泌乳素水平檢測，將其分為兩組（正常組19人，異常組11人），發(fā)現(xiàn)IL-1α在兩組病人中的表達雖然無統(tǒng)計學差異（上皮細胞中P=0.327，巨噬細胞中P=0.417，漿細胞中P=1），但IL-1α在上皮細胞中的陽性表達率高泌乳素組(90.9％)明顯高于泌乳素正常組(26.3％)。
　　結(jié)論
　　1、不同的臨床表現(xiàn)及病理特征為臨床診斷提供更詳細的依據(jù)。
　　1.1乳腺導管擴張癥與肉芽腫性小葉性

28、乳腺炎具有不同的病理特征;
　　1.2乳腺導管擴張癥不同臨床分期，病理特征不同。
　　2、 IL-1α與乳腺導管擴張癥的病因相關。
　　2.1 IL-1α在乳腺導管擴張癥隱匿期上皮細胞的高表達，隨病情進展，表達降低，提示其與疾病初期誘導上皮過度角化及早期炎癥的發(fā)生相關;
　　2.2 IL-1α在乳腺導管擴張癥巨噬細胞中的表達，與疾病呈正相關，提示其與疾病的發(fā)展相關。
　　3、 IL-1α與高泌乳素乳腺導管擴