分子標(biāo)志物在食管癌同期放化療中的指導(dǎo)價(jià)值研究.pdf

1、本文主要從以下幾方面進(jìn)行論述：
　　第一部分 ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3基因在食管鱗癌中的表達(dá)
　　研究目的：
　　本研究的目的是利用實(shí)時(shí)熒光定量RT-PCR技術(shù)，檢驗(yàn)不能手術(shù)食管鱗癌患者腫瘤組織中的ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3四種基因mRNA表達(dá)水平，觀察四種基因在食管癌中的表達(dá)情況，以指導(dǎo)不能手術(shù)食管鱗癌患者同期放化療時(shí)化療藥物選擇。
　　研究方法：
　　1、標(biāo)本獲取:26

2、例患者全部選自2010年12月1日至2013年11月1日在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院腫瘤研究治療中心住院患者，全部為病理證實(shí)的食管鱗狀細(xì)胞癌初診患者。排除既往患其他惡性腫瘤，排除處于懷孕期或哺乳期女性患者。獲取患者腫瘤組織，經(jīng)10％福爾馬林固定，石蠟包埋，取包埋腫瘤組織切片8張，每張切片厚度8-10μm。
　　2、實(shí)驗(yàn)步驟:
　　利用熒光定量RT-PCR技術(shù)對(duì)組織標(biāo)本行ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3基因mRNA表達(dá)水平

3、定量檢測(cè)。
　　(1)提取腫瘤組織中總RNA。(2)用超微量紫外線分光光度計(jì)測(cè)量RNA濃度。(3)逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA。(4)相對(duì)定量RT-PCR反應(yīng)。(5)結(jié)果判定。
　　3、數(shù)據(jù)處理:
　　采用2-△△Ct方法處理RT-PCR檢測(cè)所得的數(shù)值，待測(cè)基因的表達(dá)差異用Ct比較法來(lái)計(jì)算。
　　△Ct（校準(zhǔn)標(biāo)本）1=待測(cè)基因Ct值1-內(nèi)參基因Ct值1
　　△Ct（待測(cè)標(biāo)本）2=待測(cè)基因Ct值2-內(nèi)參基因Ct值2

4、r>　　△△Ct=△Ct（待測(cè)標(biāo)本）2-△Ct（校準(zhǔn)標(biāo)本）1
　　用2-△△Ct表示表達(dá)差異。
　　4、統(tǒng)計(jì)方法:
　　采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間差異采用x2檢驗(yàn)，多因素分析用Cox回歸模型，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　研究結(jié)果：
　　1、26例患者ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3四種基因的mRNA表達(dá)水平如下:
　　ERCC1基因高、中、低表達(dá)例數(shù)分別為3

5、(11.5％)、12(46.2％)、11例(42.3％);TYMS基因表達(dá)高、中、低例數(shù)分別為9(34.6％)、15(51.7％)、2(7.7％);RRM1高、中、低表達(dá)例數(shù)分別為9(34.6％)、15(51.7％)、2(7.7％);TUBB3高、中、低表達(dá)例數(shù)分別為12(46.2％)、10(38.5％)、4(15.4％)。
　　2、基因表達(dá)與臨床特征之間的關(guān)系:
　　食管鱗癌腫瘤組織浸潤(rùn)深度、腫瘤長(zhǎng)度、臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

6、狀態(tài)與ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3四種基因mRNA表達(dá)水平無(wú)明顯相關(guān)性。
　　研究結(jié)論：
　　1、ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3四種基因的mRNA在食管鱗癌中的表達(dá)不一，ERCC1低表達(dá)多見，約50％;高表達(dá)相對(duì)較少，約10％患者出現(xiàn);TYMS、RRM1、TUBB3基因高表達(dá)多見，低表達(dá)相對(duì)較少。ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3四種基因的mRNA表達(dá)與臨床特征之間無(wú)明顯相關(guān)性。
　　

7、2、ERCC1基因與患者的生存期有明確的相關(guān)性，ERCC1基因高低組之間的OS有顯著性差異。
　　第二部分 分子標(biāo)志物指導(dǎo)下同期放化療對(duì)食管鱗癌的臨床療效
　　研究目的：
　　不能手術(shù)的食管鱗癌目前標(biāo)準(zhǔn)治療模式是同期放化療。食管癌同期放化療后的常見失敗模式既有局部復(fù)發(fā)也有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高臨床療效是迫切需要解決的問題。食管的耐受性限制了放療劑量提高。而化療藥物方面盡管紫杉類方案較PF方案近期療效好，但長(zhǎng)期生存期未見明顯優(yōu)勢(shì)

8、。因此這部分的研究目的是探討利用分子標(biāo)志物指導(dǎo)和篩選同期放化療中的藥物，與標(biāo)準(zhǔn)方案的同期放化療比較，觀察治療療效的差別。
　　研究方法：
　　1、入組及放化療方案:54例不能手術(shù)的食管鱗癌患者進(jìn)入本前瞻性非隨機(jī)對(duì)照臨床研究，分實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。所有患者均給予同期放化療:放療采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，常規(guī)分割，處方劑量設(shè)定為95％PTV為60～66Gy，2.0Gy/次，30～33次。計(jì)劃要求95％等劑量曲線覆蓋90％以上PTV。化療在放

9、療的第1、5周給予。實(shí)驗(yàn)組化療藥物根據(jù)ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3四種基因的mRNA表達(dá)水平選擇。首先，排除mRNA高表達(dá)相對(duì)應(yīng)的藥物:如ERCC1高表達(dá)排除順鉑;如3種基因高表達(dá)，1個(gè)基因低表達(dá)或中表達(dá)，則只選擇一種藥物與放療同步;如4種基因均高表達(dá)則選西妥昔單抗;2種基因高表達(dá)2種中表達(dá)，則選擇中表達(dá)對(duì)應(yīng)的藥物。其次，根據(jù)基因低表達(dá)選擇相對(duì)應(yīng)的藥物:如3或4個(gè)基因低表達(dá)，則化療藥物采用兩藥聯(lián)合，同時(shí)據(jù)年齡、身體狀況、合

10、并糖尿病等基礎(chǔ)疾病綜合考慮，依次選擇順鉑、氟尿嘧啶、多西紫杉醇、吉西他濱;2種基因同時(shí)低表達(dá)選擇相對(duì)應(yīng)的兩藥聯(lián)合;1種低表達(dá)保證其對(duì)應(yīng)藥物入選;第三，4種基因同時(shí)中表達(dá)首選PF方案;2種或3種基因中表達(dá)時(shí)選擇藥物順序是順鉑、氟尿嘧啶、多西紫杉醇、吉西他濱;第四，兼顧藥物毒副反應(yīng)，如吉西他濱加重肺毒性不用于胸段食管癌，合并糖尿病的患者慎用多西紫杉醇。藥物用法用量:順鉑15mg/m2第1-5天，氟尿嘧啶500mg/m2第1-5天，吉西他濱1

11、000mg/m2第1、8天，多西紫杉醇60mg/m2第1天，每28天重復(fù);西妥昔單抗首次劑量400mg/m2（第1天），隨后每周劑量250mg/m2，共7周。主要觀察兩組的客觀有效率和生存情況。
　　2、放化療結(jié)束后1-2個(gè)月行近期療效評(píng)價(jià)。根據(jù)治療前后胸部CT、食管內(nèi)鏡結(jié)合食管鋇餐造影，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST v1.1)進(jìn)行，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無(wú)變化(SD)及病變進(jìn)展(PD)?？偵鏁r(shí)

12、間(OS):指治療開始時(shí)間至患者死于任何疾病、截止觀察時(shí)間和最后隨診時(shí)間。
　　3、統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組臨床資料可比性及不良反應(yīng)比較采用x2檢驗(yàn)，采用Kaplan-meier方法計(jì)算生存率，Log-rank檢驗(yàn)用來(lái)比較組間生存率的差異性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　研究結(jié)果：
　　1、治療完成情況:實(shí)驗(yàn)組具體藥物分布如下:順鉑/氟尿嘧啶(PF)10例，單藥順鉑(P)7例，多西他賽/順鉑

13、(DP)4例，吉西他濱/順鉑(GP)2例，單藥多西他賽(D)2例，單藥西妥昔單抗(C225)1例。治療完成情況:實(shí)驗(yàn)組2例患者未完成放療，2例實(shí)際放療劑量48Gy（未完成原因:1例放射性肺炎，1例出現(xiàn)縱隔瘺）;有4例患者僅完成1周期化療（其中1例因出現(xiàn)3級(jí)放射性食管炎而終止化療;3例因發(fā)生4級(jí)血液學(xué)毒性未完成化療;這4例病例分別發(fā)生在DP方案組2例、PF方案1例、GP方案1例）。對(duì)照組中3例患者未完成全程放療，實(shí)際照射劑量分別為40Gy

14、、50Gy、56Gy，有5例患者僅完成1周期化療。實(shí)驗(yàn)組隨訪率100％，對(duì)照組失訪1例，隨訪率96.4％。
　　2、近期療效:54例患者全部可評(píng)價(jià)療效。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中出現(xiàn)CR、PR、SD的例數(shù)分別為17、5、3和14、10、2，總有效率(CR+PR)分別為84.6％和85.7％，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.483)。
　　3、復(fù)發(fā)與生存情況:實(shí)驗(yàn)組7例(26.9％)復(fù)發(fā)，5例(19.2％)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例(3.8％)出現(xiàn)第二原

15、發(fā)腫瘤;對(duì)照組9例(32.1％)復(fù)發(fā)，8例(28.6％)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)組的中位生存期為35.5個(gè)月，對(duì)照組為25.8個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組患者的1、2、3年生存率分別為84.1％、68.1％、46.3％，對(duì)照組的分別為71.1％、59.3％、27.7％，實(shí)驗(yàn)組長(zhǎng)期生存率明顯高于對(duì)照組(P=0.047)。
　　4、基因mRNA表達(dá)與生存之間的關(guān)系:ERCC1基因表達(dá)高低與患者的OS有明確的相關(guān)性，ERCC1基因表達(dá)高低組之間的OS有顯著性

16、差異(x2=5.048;P=0.024)，低表達(dá)患者生存期長(zhǎng)，高表達(dá)患者生存期短。TYMS、RRM1、TUBB3基因mRNA表達(dá)高低組之間的OS無(wú)顯著性差異。
　　5、毒副反應(yīng):兩組血液學(xué)和非血液學(xué)毒性反應(yīng)無(wú)明顯差異。實(shí)驗(yàn)組中放射性食管炎發(fā)生率較高，采用GP方案的2例患者均發(fā)生3級(jí)放射性食管炎，其中1例至隨訪截止期（已生存35個(gè)月）因食管狹窄一直僅能流質(zhì)飲食。
　　研究結(jié)論：
　　實(shí)驗(yàn)組患者的1、2、3年生存率分別為8

17、4.1％、68.1％、46.3％，對(duì)照組的分別為71.1％、59.3％、27.7％，實(shí)驗(yàn)組長(zhǎng)期生存率明顯高于對(duì)照組(P=0.047)。本研究初步結(jié)果提示根據(jù)分子標(biāo)志物篩選化療藥物與放療同步治療不能手術(shù)的食管癌長(zhǎng)期生存率高，對(duì)于局部晚期食管癌的個(gè)體化治療方案的選擇提供了新的思路和依據(jù)，值得進(jìn)一步臨床研究。
　　研究意義：
　　不能手術(shù)的食管鱗癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案為同期放化療，但治療療效需要提高。目前食管癌分子靶向治療尚未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)