惡性血液病患者合并產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染的臨床研究.pdf

1、背景與目的:
　　惡性血液病包括急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性腫瘤等。惡性血液病患者由于疾病本身、化療后骨髓抑制粒細胞缺乏、黏膜（尤其是呼吸道和消化道）損傷、應用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等因素，機體免疫力降低，極易合并感染。血流感染（Bloodstream Infections, BSI）是惡性血液病患者常見的感染類型之一，也是導致惡性血液病患者死亡的主要原因之一，病原菌以革蘭陰性菌最多，其中腸桿

2、菌科細菌最為常見。1983年首次發(fā)現(xiàn)產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（Extended-Spectrumβ-Lactamases，ESBLs）肺炎克雷伯菌，近年來，產(chǎn)ESBLs細菌在世界范圍內(nèi)廣泛傳播，細菌耐藥問題日趨嚴峻。研究發(fā)現(xiàn), ESBLs＋腸桿菌科細菌血流感染患者死亡率高于ESBLs-腸桿菌科細菌，但也有研究顯示產(chǎn)酶組和非產(chǎn)酶組之間死亡率比較結(jié)果無差異。目前國內(nèi)針對惡性血液病合并產(chǎn)ESBLs細菌血流感染患者臨床特征和死亡危險因素的研究較少。本

3、研究通過回顧性分析惡性血液病合并大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染患者的臨床資料，分析細菌藥敏和共耐藥情況，探討死亡相關危險因素和ESBLs＋細菌血流感染的危險因素，以便更好地指導臨床進行病情評估及合理選用抗感染治療。
　　資料與方法:
　　將2012年4月至2016年10月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科治療的254例合并大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染的惡性血液病患者納入研究，其中大腸埃希菌血流感染178例、肺炎克雷伯菌血流

4、感染76例，將188例檢測ESBLs的病例分為ESBLs＋組（82例）和ESBLs－組（106例），所有入選病例根據(jù)血培養(yǎng)后30天生存情況分為死亡組（66例）和生存組（188例）。分析比較ESBLs＋組和ESBLs－組的臨床特征和藥敏結(jié)果，采用logistic回歸分析篩選ESBLs＋菌血流感染危險因素及大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染患者的死亡相關危險因素。采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。死亡組病例隨訪至死亡當天，生存組患

5、者隨訪至血培養(yǎng)后第30天。
　　結(jié)果:
　　1、血液科病房血培養(yǎng)陽性率為10.7％。血流感染致病菌中革蘭陰性菌占75.9％，革蘭陽性菌占20.2％，真菌占3.9％，大腸埃希菌占所有致病菌31.6%，占革蘭陰性菌41.7%，肺炎克雷伯菌占所有致病菌13.6%，占革蘭陰性菌17.9％。
　　2、本研究中ESBLs陽性率為43.6%。ESBLs＋組病例中急性淋巴細胞白血病患者（Acute lymphocytic leukem

6、ia,ALL）（40.2%versus21.7%, P＝0.006）、大腸埃希菌（87.8%vs.57.5%, P＜0.001）、多重耐藥（Multidrug-resistant，MDR）菌（97.6%vs.48.1%, P＜0.001）、血培養(yǎng)前30天抗生素暴露（79.3%vs.56.6%, P＝0.001）尤其是血培養(yǎng)前30天內(nèi)應用左氧氟沙星（35.4 vs.16.0%, P＝0.002）和第3/4代頭孢菌素（14.6%vs.3.8

7、%, P＝0.008）多于ESBLs－組，ESBLs－組肺炎克雷伯菌（42.5% vs.12.2%，P＜0.001）和碳青霉烯類耐藥菌（13.2% vs.3.7%，P＝0.024）多于ESBLs＋組。兩組間年齡、性別、其他疾病類型、化療階段、既往30天內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素或免疫制劑、粒細胞缺乏、不合適的初始抗感染治療之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（30.5%vs.31.1%,P＝0.924）。多自

8、變量logistic回歸顯示ALL（OR,3.339;95%CI,1.355-8.223;P＝0.009）和抗生素暴露史（OR,2.632;95%CI,1.168-5.929;P＝0.020）是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染的獨立危險因素。
　　3、本研究大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染患者30天總死亡率為26.0%。單因素分析結(jié)果顯示，死亡組中男性（59.1%vs.42.6%，P＝0.021）、年齡＞55歲（28.

9、8%vs.16.0%,P＝0.023）、誘導化療（51.5%vs.34.6%,P＝0.015）、碳青霉烯類耐藥菌感染（16.7%vs.4.8%,P＝0.002）、發(fā)生感染性休克（50.0%vs.6.4%,P＜0.001）和接受不合適初始抗感染治療（27.3%vs.12.2%,P＝0.004）的患者明顯多于生存組，差異有統(tǒng)計學意義。多自變量 logistic回歸顯示感染性休克（ OR,20.114;95%CI,8.806-45.940;P

10、＜0.001）、男性（ OR,2.659;95%CI,1.309-5.400;P＝0.007）和碳青霉烯類耐藥菌感染（ OR,6.043;95%CI,2.137-17.090;P＝0.001）是導致死亡的獨立危險因素。
　　4、本研究中共檢出181例MDR菌株，包括28例肺炎克雷伯菌和153例大腸埃希菌；6例廣泛耐藥（Extensively drug-resistant，XDR）菌株，包括2例肺炎克雷伯菌和4例大腸埃希菌，未發(fā)現(xiàn)泛

11、耐藥（Pan drug-resistant，PDR）菌株。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥率分別是7.3%和9.2%, MDR菌對碳青霉烯類藥物耐藥率為7.7%。ESBLs＋菌株對青霉素類、第1/2代頭孢菌素耐藥率98.6%～100%，第3/4代頭孢菌素30.0%～95.8%，喹諾酮類50.0%～86.1%，氨曲南69.4%～70.0%，β內(nèi)酰胺酶抑制劑20.0%～35.7%，頭霉素類0～19.4%，阿米卡星9.7%～10.

12、0%，碳青霉烯類0～4.2%；ESBLs－菌株對常用藥物耐藥率如下：青霉素類、第1/2代頭孢菌素耐藥率23.8%～100%，第3/4代頭孢菌素11.1%～24.6%，喹諾酮類11.1%～50.8%，氨曲南13.3%～21.3%，β內(nèi)酰胺酶抑制劑15.6%～46.7%，頭霉素類13.3%～21.3%，阿米卡星4.4%～8.2%，碳青霉烯類2.4%～13.1%。
　　5、對大腸埃希菌，亞他培南與其他抗生素的共耐藥率最低（5.2%～33

13、.3%），其次是厄他培南（7.6%～55.6%）和阿米卡星（10.4%～50.0%）。對肺炎克雷伯菌，阿米卡星與其他抗生素的共耐藥率最低（0～42.8%），其次是厄他培南（0～50%）和亞胺培南（9.6%～87.5%）。對ESBLs＋菌，藥敏試驗中抗生素的共耐藥率與大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌整體的共耐藥率基本一致，但對ESBLs－菌，其共耐藥率明顯較ESBLs＋菌高。
　　6、碳青霉烯類耐藥菌血流感染患者20例，死亡率為55.0%。

14、 ESBLs－菌多于ESBLs＋菌（82.4% vs.17.6%）。對頭孢類、氨芐西林舒巴坦耐藥率均達100%，對哌拉西林他唑巴坦、喹諾酮類耐藥率90%，對阿米卡星耐藥率40%，但替加環(huán)素、多粘菌素B仍對耐碳青霉烯類菌株保持較高敏感性，分別是93.3%（14/15）和100%（13/13）。
　　結(jié)論:
　　1、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是惡性血液病患者血流感染最常見的革蘭陰性菌。
　　2、ALL和抗生素暴露史是產(chǎn)ESB

15、Ls大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染的獨立危險因素。
　　3、男性、感染性休克和碳青霉烯類耐藥菌感染是導致死亡的獨立危險因素。
　　4、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類和阿米卡星的耐藥率低，ESBLs＋菌對青霉素類、頭孢菌素類、左氧氟沙星、氨曲南的耐藥率明顯高于ESBLs－菌。
　　5、對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，碳青霉烯類、阿米卡星、替加環(huán)素與其他抗生素的共耐藥率低。
　　6、碳青霉烯類耐藥以ESBLs－菌