給藥錯(cuò)誤魚(yú)骨圖分析pdca分析

1、給藥錯(cuò)誤人員 制度環(huán)境 流程 其他病區(qū)彈性排班不到位 違反操作規(guī)程，更換液體未攜帶治療單審核患者身份方法欠準(zhǔn)確人力資源相對(duì)不足操作過(guò)程未做好解釋工作未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)病區(qū)患者激增，病房環(huán)境嘈雜加床標(biāo)示不到位走廊加床多，易致錯(cuò)亂護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng) 護(hù)士長(zhǎng)管理不到位更換液體患者配合度不足查對(duì)制度落實(shí)不到位給藥制度落實(shí)不到位未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度護(hù)士因素低年資護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足處理問(wèn)題能力差給藥錯(cuò)誤魚(yú)骨圖分析用藥錯(cuò)誤 PDCA 循環(huán)分析用藥錯(cuò)誤 用

2、藥錯(cuò)誤目標(biāo)P:計(jì)劃 計(jì)劃 D:實(shí)施 實(shí)施 C:檢查 檢查 A:處理 處理 S：標(biāo)準(zhǔn)化 ：標(biāo)準(zhǔn)化給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為01.護(hù)理部修訂查對(duì)制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案。2.護(hù)士各項(xiàng)給藥操作合格率 100%。3.嚴(yán)格執(zhí)行交接班流程。4.不允許實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作。5.完善 PDA 程序，提高 PDA 使用率。1.護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案。2.嚴(yán)格根據(jù)查對(duì)制度，正確核對(duì)病人的用藥。3.嚴(yán)格按照治療流程正確給藥。

3、4.依據(jù)交接班流程，交接病人的用藥情況。5.實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作時(shí)，帶教老師監(jiān)督指導(dǎo)。6.科室配備 PDA，執(zhí)行各項(xiàng)操作前，嚴(yán)格使用 PDA 進(jìn)行核對(duì)。1.護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組檢查查對(duì)制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況。2.護(hù)士長(zhǎng)檢查病人床尾執(zhí)行單、醫(yī)囑能否一致。3.護(hù)士長(zhǎng)檢查護(hù)士交接班流程是否規(guī)范。4.護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)檢查 PDA 的使用情況。5.護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查各項(xiàng)給藥操作流程、查對(duì)制度執(zhí)行情況、PDA 使用情況。護(hù)士長(zhǎng)定期組織全科