降低住院病人口服給藥錯誤風(fēng)險

1、降低住院病人口服給藥錯誤風(fēng)險持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),16A 楊海新,總結(jié),問題陳述,1月至3月份，對我科所有病人口服藥服用情況做了統(tǒng)計。共有需要病人口服藥物的有5400人次。其中漏服餐前藥的有10人次、漏服餐中藥的有5人次，漏服餐后藥的有6人次，漏服睡前藥的有20人次；因病人外出延發(fā)口服藥的有170人次；沒按醫(yī)囑時間正確服藥的有144人次。給藥錯誤率為6.57%。,,4月1日項目小組共同討論制定改進(jìn)方案、計劃。,,,改進(jìn)方案,1. 定期對大

2、家進(jìn)行給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)。2. 制定用藥流程并監(jiān)督實施。,改進(jìn)計劃,1.預(yù)期目標(biāo)：住院病人口服給藥錯誤率≤1%2.時間：2012.4.1—2012.6.31,計劃落實,4月11日召開科室全體護(hù)理人員會議，采取頭腦風(fēng)暴法，討論問題存在的原因。,原因分析,主觀原因：1、查對制度落實不到位 ① 沒執(zhí)行三查十對制度。 ②核對程序過于簡單。 ③ 護(hù)士發(fā)藥時未執(zhí)行服藥到

3、口制度。 2、護(hù)士缺乏用藥相關(guān)知識。3、護(hù)士持續(xù)督導(dǎo)不到位。4、護(hù)士不熟悉藥物的性狀，不能查對出藥房擺藥錯誤。,原因分析,客觀原因：（1）護(hù)士配備不足、工作繁忙。 （2）對護(hù)士給藥風(fēng)險管理培訓(xùn)不足。,,,,給藥錯誤風(fēng)險,,,,,查對制度未落實,核對程序簡單,制　度,,無給藥流程,方法,,給藥風(fēng)險培訓(xùn)不足,,,,對病人及家屬用藥知識宣教不足,其它,人員,,,,,,,護(hù)士書寫不規(guī)范,護(hù)士配備不足,發(fā)藥速度

4、過快，缺乏責(zé)任心,護(hù)士缺乏用藥相關(guān)知識,安全意識淡薄,計劃落實,1.召開全體護(hù)士會議，集思廣益，尋找問題根源，并制作魚骨圖表。（4月1日）2.增強(qiáng)核對程序。(4月上旬)3.加強(qiáng)安全意識教育：對大家進(jìn)行給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)（4月中下旬）4.對全體護(hù)士進(jìn)行降糖、降壓藥物知識的培訓(xùn)。（3月24日，4月9日）5.加強(qiáng)制度落實，制定用藥流程，改進(jìn)發(fā)藥時間( 5月 ),計劃落實,6.藥房擺藥錯誤時及時與藥房工作人員溝通，督促其持續(xù)質(zhì)量

5、改進(jìn)，降低擺藥錯誤率。（5月中詢7．做好病人用藥知識的相關(guān)宣教。（ 5月下詢 ）8.制作溫馨提示卡。（ 6月 ）,檢查（Check）,4至6月份對住院病人口服藥情況調(diào)查如下：需要口服藥的病人有5326人次，其中漏服藥的有6人次、延發(fā)口服藥的有28人次，未按醫(yī)囑時間正確服藥的有10人次。,結(jié)果,給藥錯誤率：0.826%。,改進(jìn)前后調(diào)查結(jié)果比較,結(jié)論,1. 住院病人給藥錯誤由原來的6.57%降低至0.826%。2. 落實查對