關(guān)于防范和控制商業(yè)醫(yī)療保險中逆向選擇和道德風(fēng)險的思考

1、上海交通大學(xué)碩士學(xué)位論文關(guān)于防范和控制商業(yè)醫(yī)療保險中逆向選擇和道德風(fēng)險的思考姓名：周開林申請學(xué)位級別：碩士專業(yè)：公共管理學(xué)指導(dǎo)教師：周澤紅200611015關(guān)鍵因素， 導(dǎo)致了被保險人的逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險;由于保險公司和醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)療信息的不對稱及醫(yī)療體制的存在的弊端，導(dǎo)致了醫(yī)療 機構(gòu)的道德風(fēng)險。逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險的根本原因在于現(xiàn)行醫(yī)療保險模式的弊端。買單式醫(yī)療保險模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)，保險 公司僅僅參加了保險服務(wù)，無法

2、控制醫(yī)療服務(wù)， 風(fēng)險控制能力先天不足，結(jié)果只能是造成工作上的被動和經(jīng)營結(jié)果上的虧損。 逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險表現(xiàn)形式的多樣化，是醫(yī)療保險復(fù)雜的三 方關(guān)系矛盾指向的結(jié)果。逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險的存在阻礙醫(yī)療保險的發(fā)展:逆向選擇的“次品驅(qū)逐良品”現(xiàn)象，使風(fēng)險狀況良好的客戶退出 醫(yī)療保險市場;逆向選擇使得保險公司難以精算確定的保費， 同時也增加了保險公司的調(diào)查費用;道德風(fēng)險導(dǎo)致醫(yī)療費用的過度膨脹， 妨礙了市場資源的有效配置。逆向選擇和道德風(fēng)險

3、是醫(yī)療保險的兩大頑癥，給醫(yī)療 保險的運作帶來了重重困難，研究和建立逆向選擇和道德風(fēng)險控制體系勢在必行! 第三部分重點介紹國外在商業(yè)醫(yī)療保險逆向選擇和道德風(fēng)險控制方面的成功經(jīng)驗，啟發(fā)性地提出建立逆向選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險控制體系的設(shè)想。國外醫(yī)療保險風(fēng)險控制手段的成功經(jīng)驗主要是將被保險人、醫(yī)療 機構(gòu)和保險人的經(jīng)濟利益聯(lián)系在一起，共同控制風(fēng)險。我國己經(jīng)采用了一些簡單的風(fēng)險控制技術(shù)，比如設(shè)定每次醫(yī)療的絕對免賠額、按比例共 付、法律顧問監(jiān)控等等，但

4、是其他較為復(fù)雜的控制技術(shù)尚未利用。因此，我們要積極研究借鑒國外先進的管理式醫(yī)療保險模式及風(fēng)險控制的先進技術(shù)，探討我國的醫(yī)保合作模式。對于逆向選擇風(fēng)險，主要通過嚴(yán)格的 核保手段和科學(xué)的保單設(shè)計來規(guī)避風(fēng)險。對于被保險人的道德風(fēng)險，主要通過醫(yī)療費用的分擔(dān)及給住院津貼設(shè)計上限予以限制,以增加被保險 人的費用意識，從而減少被保險人的道德風(fēng)險。對于醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險的防范， 則可以通過對醫(yī)療服務(wù)合理性的審查,通過在定點醫(yī)院中引入競爭機制(淘汰)等措