莆田市參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員異地住院核對(duì)表_第1頁(yè)
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1、附表附表1515莆田市醫(yī)療保險(xiǎn)（異地）住院核對(duì)表莆田市醫(yī)療保險(xiǎn)（異地）住院核對(duì)表姓名性別年齡單位異地醫(yī)院名稱醫(yī)院級(jí)別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)居民身份證號(hào)碼（或社會(huì)保障號(hào)碼）電話（手機(jī)）入院診斷出院診斷身份證或社?？◤?fù)印件粘貼處經(jīng)核對(duì)、確認(rèn)，左邊身份證復(fù)印件與住院患者一致。經(jīng)治醫(yī)生（或科主任）簽名：年月日經(jīng)治醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務(wù)科）確認(rèn)蓋章（壓左邊身份證復(fù)印件）簽名：年月日說(shuō)明：此表一式一份，入院后由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)，做為報(bào)銷憑證。附表附表1515莆田市醫(yī)

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