體格檢查--神經系統(tǒng)-骨科

1、體格檢查,藍海之略醫(yī)生集團植入醫(yī)師： 于文忠,內容簡介,腦神經檢查運動功能檢查感覺功能檢查神經反射檢查,腦神經檢查,腦神經(cranial nerves)共12對，檢查腦神經對顱腦病變的定位診斷極為重要。檢查方法： ⑴按序進行 ⑵雙側對比,腦神經簡介,腦神經：1.嗅神經

2、7.面神經2.視神經 8.聽神經3.動眼神經 9.舌咽神經4.滑車神經 10.迷走神經5.三叉神經 11.副神經6.外展神經 12.舌下神經,嗅神經,檢查方法：嗅神經(olfactory nerve)系第1對腦神經。檢查前先確定患者是否鼻孔通暢、有無鼻黏膜病變。然后囑患者閉目，依次檢查雙側嗅覺。先壓住一側鼻孔，用患者熟悉的、無刺激性氣味的物

3、品(如杏仁、松節(jié)油、肉桂油、牙膏、香煙或香皂等)置于另一鼻孔下，讓患者辨別嗅到的各種氣味。然后，換另一側鼻孔進行測試，注意雙側比較。臨床意義：判斷患者的一側或雙側嗅覺狀態(tài)。嗅覺功能障礙如能排除鼻黏膜病變，常見于同側嗅神經損害，如嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束可引起嗅覺喪失。,視神經,視神經(optic nerve)系第2對腦神經。檢查包括視力、視野檢查和眼底檢查,動眼、滑車、展神經,動眼神經(oculomotor nerve)、滑車神經(t

4、rochtear nerve)、展神經(abducensnerve)分別為第3、4、6對腦神經，共同支配眼球運動，合稱眼球運動神經，可同時檢查。檢查時需注意眼裂外觀、眼球運動、瞳孔及對光反射、調節(jié)反射等，,眼球運動,臨床意義,眼球運動向內、向上及向下活動受限，以及上瞼下垂、調節(jié)反射消失均提示有動眼神經麻痹。眼球向下及向外運動減弱，提示滑車神經有損害。眼球向外轉動障礙則為展神經受損。瞳孔反射異?？捎蓜友凵窠浕蛞暽窠浭軗p所致。另外，

5、眼球運動神經的麻痹可出現(xiàn)相應眼外肌的功能障礙導致麻痹性斜視，單側眼球運動神經的麻痹可導致復視。,三叉神經,三叉神經(trigeminal nerve)系第5對腦神經，是混合性神經。感覺神經纖維分布于面部皮膚、眼、鼻、口腔黏膜；運動神經纖維支配咀嚼肌、顳肌和翼狀內外肌。,臨床表現(xiàn)及意義,1、面部感覺 囑患者閉眼，以針刺檢查痛覺、棉絮檢查觸覺和盛有冷或熱水的試管檢查溫度覺。兩側及內外對比，觀察患者的感覺反應，同時確定感覺障礙區(qū)域。區(qū)

6、分周圍性與核性感覺障礙：前者為患側患支(眼支、上頜支、下頜支)分布區(qū)各種感覺缺失，后者呈蔥皮樣感覺障礙。,臨床表現(xiàn)及意義,2、角膜反射(corneal reflex) 囑患者睜眼向內側注視，以捻成細束的棉絮從患者視野外接近并輕觸外側角膜，避免觸及睫毛，正常反應為被刺激側迅速閉眼和對側也出現(xiàn)眼瞼閉合反應，前者稱為直接角膜反射，而后者稱為間接角膜反射。直接與間接角膜反射均消失見于三叉神經病變(傳人障礙)；直接反射消失，間接反射存在，見

7、于患側面神經癱瘓(傳出障礙)。,臨床表現(xiàn)及意義,3、運動功能：檢查者雙手觸按患者顳肌、咀嚼肌，囑患者作咀嚼動作，對比雙側肌力強弱；再囑患者作張口運動或露齒，以上下門齒中縫為標準，觀察張口時下頜有無偏斜。當一側三叉神經運動纖維受損時，病側咀嚼肌肌力減弱或出現(xiàn)萎縮，張口時由于翼狀肌癱瘓，下頜偏向病側。,面神經,面神經(facial nerve)系第7對腦神經。主要支配面部表情肌和具有舌前2／3味覺功能。,臨床表現(xiàn)及意義,1、運動功能檢查

8、面部表情肌：首先觀察雙側額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱。然后，囑患者作皺額、閉眼、露齒、微笑、鼓腮或吹哨動作。面神經受損可分為周圍性和中樞性損害兩種：一側面神經周圍性(核或核下性)損害時，病側額紋減少、眼裂增大、鼻唇溝變淺，不能皺額、閉眼，微笑或露齒時口角歪向健側，鼓腮及吹口哨時病變側漏氣。中樞性(核上的皮質腦干束或皮質運動區(qū))損害時，由于上半部面肌受雙側皮質運動區(qū)的支配，皺額、閉眼無明顯影響，只出現(xiàn)病灶對側下半部面部表情肌的癱

9、瘓。,臨床表現(xiàn)及意義,2、味覺檢查：囑患者伸舌，將少量不同味感的物質(食糖、食鹽、醋或奎寧溶液)以棉簽涂于一側舌面測試味覺，患者不能講話、縮舌和吞咽，用手指指出事先寫在紙上的甜、咸、酸或苦四個字之一。先試可疑側，再試另側。每種味覺試驗完成后，用水漱口，再測試下一種味覺。面神經損害者則舌前2／3味覺喪失。,聽神經,聽神經：系第8對腦神經。包括前庭及耳蝸兩種感覺神經。,臨床檢查及意義,1、聽力檢查：為測定耳蝸神經的功能。2、前庭功

10、能檢查 詢問患者有無眩暈、平衡失調，檢查有無自發(fā)性眼球震顫。通過外耳道灌注冷、熱水試驗或旋轉試驗，觀察有無前庭功能障礙所致的眼球震顫反應減弱或消失。,舌咽、迷走神經,舌咽神經(glossopharyngeal nerve)、迷走神經(vagus nerve)系第9、第l0對腦神經，兩者在解剖與功能上關系密切，常同時受損。,臨床檢查及意義,1、運動檢查時注意患者有無發(fā)音嘶啞、帶鼻音或完全失音，是否嗆咳、有無吞咽困難。觀察患者張口發(fā)“啊”

11、音時懸雍垂是否居中，兩側軟腭上抬是否一致。當一側神經受損時，該側軟腭上抬減弱，懸雍垂偏向健側；雙側神經麻痹時，懸雍垂雖居中，但雙側軟腭上抬受限，甚至完全不能上抬。,臨床檢查及意義,2、咽反射：用壓舌板輕觸左側或右側咽后壁，正常者出現(xiàn)咽部肌肉收縮和舌后縮， 并有惡心反應，有神經損害者則患側反射遲鈍或消失。3、感覺 可用棉簽輕觸兩側軟腭和咽后壁，觀察感覺。另外，舌后]／3的味覺減退為舌咽神經損害，檢查方法同面神經,副神經,副神經(s

12、pinal accessory nerve) 系第ll對腦神經，支配胸鎖乳突肌及斜方肌。檢查時注意肌肉有無萎縮，囑患者作聳肩及轉頭運動時，檢查者給予一定的阻力，比較兩側肌力。副神經受損時，向對側轉頭及同側聳肩無力或不能，同側胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮。,舌下神經,⑴舌下神經(hypoglossal nerve) 系第 12對腦神經。 ⑵檢查時囑患者伸舌，注意觀察有無伸 舌偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動。 ⑶單側

13、舌下神經麻痹時伸舌舌尖偏向病 側，雙側麻痹者則不能伸舌。,運動功能檢查,肌力： 肌肉運動時的最大收縮力。檢查時令患者作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向測試被查者對阻力的克服力量，并注意兩側對比。,肌力的6級10分級法,結合視診、觸診和動診了解肌力分級：6級、10分級0 無肌肉收縮1 有輕度肌肉收縮，無關節(jié)運動2- 不抗引力時只有運動的起始動作2 不抗引力時有完全的運動幅度2+ 抗引力時只有運動的起始動作3- 抗引

14、力時只有部分運動幅度3 抗引力時有完全的運動幅度3+ 抗引力抗最小阻力時有完全運動幅度4 抗引力抗中度阻力時有完全運動幅度5 抗引力抗最大阻力時有完全運動幅度,臨床意義,不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓(輕癱)。不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為： ①單癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質炎； ②偏癱：為一側肢體(上、下肢)癱瘓，常伴有同側顱神經損害，多見于顱內病變或腦卒中； ③交叉性癱：為一側肢

15、體癱瘓及對側顱神經損害，多見于腦干病變； ④截癱：為雙側下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結果，見于脊髓外傷、炎癥、腫瘤占位等。,肌張力,肌張力(muscular tension)是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度和被動運動時遇到的阻力，其實質是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時產生的收縮反應，這種收縮是通過反射中樞控制的。檢查時囑患者肌肉放松，檢查者根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈其肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力作判斷。,臨床表現(xiàn)及意義,1、肌張

16、力增高觸摸肌肉，堅實感，伸屈肢體時阻力增加。 可表現(xiàn)為：①痙攣狀態(tài)(spasticity)：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，也稱折刀現(xiàn)象，為錐體束損害現(xiàn)象；②鉛管樣強直(1ead—pipe rigidity)：即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動運動時各個方向的阻力增加是均勻一致的，為錐體外系損害現(xiàn)象。,臨床表現(xiàn)及意義,2、肌張力降低 肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關節(jié)運動范圍擴大。 見于下運動神經元病變

17、(如周圍神經炎、脊髓前角灰質炎等)、小腦病變和肌源性病變等。,不自主運動,不自主運動(involuntary movements)是指患者意識清楚的情況下，隨意肌不自主收縮所產生的一些無目的的異常動作，多為錐體外系損害的表現(xiàn)。1、震顫(tremor) 為兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動作，可有以下幾種類型： ①靜止性震顫(static tremor)：靜止時表現(xiàn)明顯，而在運動時減輕，睡眠時消失，常伴肌張力增高，見于震顫麻痹；

18、 ②意向性震顫(intentional tremor)：又稱動作性震顫。震顫在休息時消失，動作時發(fā)生，愈近目的物愈明顯，見于小腦疾患。,不自主運動,2、舞蹈樣運動(choreic movement) 面部肌肉及肢體的快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的不自主運動。表現(xiàn)為作鬼臉、轉頸、聳肩、手指間斷性伸曲、擺手和伸臂等舞蹈樣動作，睡眠時可減輕或消失，多見于兒童期腦血管性病變。 3、手足徐動(athetosis) 為手指或足趾的一種

19、緩慢持續(xù)的伸展扭曲動作，見于腦性癱瘓、肝豆狀核變性和腦基底節(jié)變性。,共濟運動,機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調一致的運動，稱共濟運動(coordination)。這種協(xié)調主要靠小腦的功能以協(xié)調肌肉活動、維持平衡和幫助控制姿勢；也需要運動系統(tǒng)的正常肌力及關節(jié)活動度；前庭神經系統(tǒng)的平衡功能；頭部眼睛、耳與身體動作的協(xié)調，以及感覺系統(tǒng)對位置的感覺共同參與作用。這些部位的任何損傷均可出現(xiàn)共濟失調(ataxia)。,共濟運動失調,1、指

20、鼻試驗(finger to nose test) 囑患者先以示指接觸距其前方0．5m檢查者的示指，再以示指觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼、后閉眼，重復進行。小腦半球病變時同側指鼻不準；如睜眼時指鼻準確，閉眼時出現(xiàn)障礙則為感覺性共濟失調。2、跟-膝-脛試驗(heel—knee—shin test) 囑患者仰臥，上抬一側下肢，將足跟置于另一下肢膝蓋下端，再沿脛骨前緣向下移動，先睜眼、后閉眼重復進行。小腦損害時，動作不穩(wěn)；感覺性共濟失調

21、者則閉眼時足跟難以尋到膝蓋,共濟運動,3、快速輪替動作(rapid alternating movements)：囑患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后動作，或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打對側手掌，共濟失調者動作緩慢、不協(xié)調；4、閉目難立征(Romberg’s test)：囑患者足跟并攏站立，閉目，雙手向前平伸，若出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性，提示小腦病變。如睜眼時能站穩(wěn)而閉眼時站立不穩(wěn)，則為感覺性共濟失調。,感覺功能檢查,檢查時，患者必

22、須意識清晰，檢查前讓患者了解檢查的目的與方法，以取得充分合作。檢查時要注意左右側和遠近端部位的差別。感覺功能檢查主觀性強，易產生誤差。因此檢查時必須注意囑患者閉目，以避免主觀或暗示作用。如果患者無神經系統(tǒng)疾病的臨床癥狀或其他體征，感覺功能的檢查可以簡要地分析遠端指、趾的正常感覺是否存在，檢查僅僅選擇觸覺、痛覺和震動覺。否則，患者需依次進行下列的感覺功能檢查。,淺感覺檢查,1、痛覺(pain sensation) 用別針的針尖均勻地輕

23、刺患者皮膚，詢問患者是否疼痛。為避免患者將觸覺與痛覺混淆，應交替使用別針的針尖和針帽進行檢查比較。注意兩側稱比較，同時記錄痛感障礙類型(正常、過敏、減退或消失)與范圍。痛覺障礙見于脊髓丘腦側束損害。2、觸覺(touch sensation) 用棉簽輕觸患者的皮膚或黏膜，詢問有無感覺。觸覺障礙見于脊髓丘腦前束和后索病損。3、溫度覺 用盛有熱水(40～50 ℃)或冷水(5～10℃)的玻璃試管交替接觸患者皮膚，囑患者辨別冷、熱感。溫度

24、覺障礙見于脊髓丘腦側束損害。,深感覺檢查,1．運動覺 檢查者輕輕夾住患者的手指或足趾兩側，上或下移動，令患者根據(jù)感覺說出“向上”或“向下”。運動覺障礙見于后索病損。2．位置覺 檢查者將患者的肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側肢體模仿，位置覺障礙見于后索病損。3、震動覺(vibration sense) 用震動著的音叉(128Hz)柄置于骨突起處(如內、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無震動感覺，判斷兩側有

25、無差別，障礙見于后索病損。,復合感覺檢查,1、皮膚定位覺(point localization) 該功能障礙見于皮質病變。2、兩點辨別覺 當觸覺正常而兩點辨別覺障礙時則為額葉病變。3、實體覺(stereognosis) 功能障礙見于皮質病變。4、體表圖形覺(graphesthesia) 如有障礙，常為丘腦水平以上病變。,神經反射檢查,神經反射由反射弧完成，反射弧包括感受器、傳人神經元、中樞、傳出神經元和效應器等。反射弧中任一環(huán)

26、節(jié)有病變都可影響反射，使其減弱或消失；同時反射又受高級神經中樞控制，如錐體束以上病變，可使反射活動失去抑制而出現(xiàn)反射亢進。反射包括生理反射和病理反射，根據(jù)刺激的部位，又可將生理反射分為淺反射和深反射兩部分。,淺反射,淺反射(superficial reflexes)系刺激角膜、皮膚、黏膜等引起的反應。,角膜反射,檢查時囑病人向內上方注視，醫(yī)生用棉簽纖毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。被刺激一側的眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射；若對側眼瞼也

27、閉合，稱為間接角膜反射(反射中樞：橋腦)。,腹壁反射,腹壁反射被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下（胸髓7~8節(jié)），臍平（胸髓9~10節(jié)），及腹股溝上（胸髓11~12節(jié)）的平行方向，由外向內勻速輕劃腹壁皮膚。分別稱為上、中、下腹壁反射。正常反應是上、中或下部局部腹肌收縮。,,臨床意義,反射消失分別見于上述不同平面的胸髓病損。雙側上、中、下部反射均消失也見于昏迷和急性腹膜炎患者。一側上、中、下部腹壁反射

28、均消失見于同側錐體束病損。肥胖、老年及經產婦由于腹壁過于松弛也會出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失，應予以注意。,提睪反射(cremasteric reflex),竹簽由下而上輕劃股內側上方皮膚，可引起同側提睪肌收縮，睪丸上提。雙側反射消失為腰髓l～2節(jié)病損。一側反射減弱或消失見于錐體束損害。局部病變如腹股溝疝、陰囊水腫等也可影響提睪反射。,跖反射(plantar reflex),患者仰臥，下肢伸直，檢查者手持患者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側，由

29、足跟向前至近小趾跖關節(jié)處轉向足母趾側，正常反應為足跖屈曲(即Babinski征陰性)。反射消失為骶髓l～2節(jié)病損。,肛門反射(anal reflex),用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射障礙為骶髓4～5節(jié)或尾神經病損。,深反射,刺激骨膜、肌腱經深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。檢查時患者要合作，肢體肌肉應放松。檢查者叩擊力量要均等，兩側要對比。反射強度通常分為以下幾級： 0：反射消失 1

30、+：肌肉收縮存在，但無相應關節(jié)活動，為反射減弱 2+：肌肉收縮并導致關節(jié)活動，為正常反射 3+：反射增強，可為正?；虿±頎顩r 4+：反射亢進并伴有陣攣，為病理狀況,肱二頭肌反射(biceps tendon reflex),患者前臂屈曲，檢查者以左拇指置于患者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指，可使肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞為頸髓5～6節(jié)。,,肱三頭肌反射(triceps tendon r

31、eflex),患者外展前臂，半屈肘關節(jié)，檢查者用左手托住其前臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。反射中樞為頸髓6～7節(jié)。,,橈骨膜反射(brachioradialis tendon reflex),被檢者前臂置于半屈半旋前位，檢查者以左手托住其前臂，并使腕關節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動作。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。,,膝反射(pateltar t

32、endon reflex),坐位檢查時，患者小腿完全松弛下垂與大腿成直角；臥位檢查則患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節(jié)使之略屈曲。用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。反射中樞在腰髓2～4節(jié)。,,,跟腱反射(achilles tendon reflex),又稱踝反射(ankle reflex)患者仰臥，髖及膝關節(jié)屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將患者足部背伸成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈

33、曲。反射中樞為骶髓l～2節(jié)。,,,陣攣(clonus),在錐體束以上病變，深反射亢進時，用力使相關肌肉處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，該組肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，稱為陣攣，常見的有以下兩種：(1)踝陣攣(ankle clonus)：患者仰臥，髖與膝關節(jié)稍屈，醫(yī)生一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝關節(jié)背伸并維持之。陽性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮，而致足部呈現(xiàn)交替性屈伸動作，系腱反射極度亢進。,,髕陣攣,檢查時囑病人下肢伸

34、直，醫(yī)生用拇指和示指捏住髕骨上緣，用力向遠端方向快速帷動數(shù)次，然后保持適度的推力。陽性反應為：股四頭肌節(jié)律性收縮，致使髕骨上下移動。意義同踝陣攣。,,霍夫曼(Hoffmann)征,醫(yī)生用左手握住病人前臂腕關節(jié)上方，右手示指和中指夾住病人中指，稍向上提拉，使腕部處于輕度過伸位，再用拇指的指甲急速彈刮病人中指指甲，如拇指屈曲內收，其余手指末節(jié)有屈曲動作，即為陽性反應。,,病理反射,病理反射是指錐體束病損時，失去對腦干和脊髓的抑制作用，而釋

35、放出的踝和跖背伸的反射現(xiàn)象。,巴賓斯基(Babinski)征,囑病人仰臥，髖及膝關節(jié)伸直，醫(yī)生以左手持病人踝部，用鈍頭竹簽或叩診錘的尖端，由足跟開始沿足底外側向前輕劃，至小趾掌關節(jié)處再轉向趾側。如表現(xiàn)為踇趾背伸，其余四趾呈扇形展開，即為巴賓斯基征陽性，見于錐體束疾患。,,奧本海姆(Oppenheim)征,醫(yī)生用拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征,,戈登(Gordon)征,檢查時醫(yī)生用拇指和其他4指分置于腓

36、腸肌部位，然后以適度的力量捏壓腓腸肌陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。,,查多克(Chaddock)征,用竹簽在外踝下方由后向前劃至跖趾關節(jié)處為止，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。,,腦膜刺激征,腦膜刺激征為腦膜受激惹的表現(xiàn)，見于各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。頸項強直：凱爾尼格征Kerning:布魯津斯基Budinski:,頸項強直,病人去枕仰臥，醫(yī)生以左手扶托病人枕部，右手置于病人胸前，使病人作被動屈頸動作，如有明顯的抵抗感，

37、稱為頸項強直,,凱爾尼格征(Kerning),病人仰臥，先將一側下肢的髖關節(jié)和膝關節(jié)屈曲成90°，左手固定膝關節(jié)，右手抬高小腿，若在135°以內出現(xiàn)抵抗感，并有疼痛，即為凱爾尼格征陽性。,,凱爾尼格征,布魯津斯基(Budinski)征,病人仰臥，兩下肢自然伸直，醫(yī)生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，若膝關節(jié)與髖關節(jié)有反射性屈曲即為陽性,,拉塞格征 (Lasegue),拉塞格征為神經根受刺激的表現(xiàn)。檢查